Этиология и патогенез. Возбудитель туберкулеза давно известен — это туберкулезная палочка, открытая Кохом еще в 1882 г.
Туберкулезная палочка характеризуется большим полиморфизмом и склонностью к изменчивости.
Основным источником заражения людей является больной активной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии вместе с мокротой, калом, потом, слюной.
Способов заражения несколько, но основной из них — проникновение в верхние дыхательные пути. Кашляющий туберкулезный больной разбрызгивает вокруг себя массу мельчайших капелек мокроты с микобактериями — это воздушно-капельный путь передачи. Возможен и контактно-бытовой путь — при контакте с личными вещами туберкулезного больного.
Однако попадание микобактерий или палочек Коха в организм еще не всегда означает начало заболевания. Как и при многих других инфекциях, все зависит от сопротивляемости организма и активности возбудителя. Кстати, туберкулез всегда считался и считается социальной болезнью, т. е. зависящей от условий быта и труда. К неблагоприятным условиям относятся: большая скученность, плохие освещенность и вентиляция, сырость в помещениях. Все они являются благодатной средой для сохранения патогенности возбудителей туберкулеза. Это подтверждается и таким фактом: очередная вспышка болезни в России началась в тюрьмах, СИЗО и колониях.
В развитии туберкулеза легких существенное значение имеет определение круга лиц, подверженных этому заболеванию, т.е. группы риска.
В первую очередь сюда относятся больные с легочной патологией, особенно связанной с профессией больного (силикозы, пневмокониозы); затем больные сахарным диабетом, женщины в период беременности и после родов; люди пожилого и старческого возраста (особенно одинокие, бомжи); люди, истощенные хроническими заболеваниями; мигрирующее население страны и т. п.
К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, перенесшие туберкулез и прошедшие курс лечения: при наличии остаточных явлений и тлеющих очагов инфекции в организме возможен рецидив болезни.
Развитию туберкулеза способствуют такие предрасполагающие факторы, как недостаточное или неправильное питание, стрессовые ситуации, курение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ВИЧ-инфекция (СПИД).
Туберкулезный процесс в легких локализуется либо в отдельных долях, либо в сегментах — это определяется рентгенологически.
Заболевание начинается с инфильтрации; затем наступает распад тканей и обсеменение, т.е. зараженные ткани разносятся кровью или лимфой в другие органы. При успешности лечения происходит рассасывание очага, его уплотнение, рубцевание и обызвествление (петрификация).
Различают первичный туберкулезный комплекс и вторичный туберкулез. Последний в свою очередь подразделяется на следующие формы: 1) очаговый; 2) инфильтративный; 3) кавернозный; 4) фиброзно-кавернозный; 5) цирротический.
Особо выделяют диссеминированный туберкулез легких, так как он может развиться вследствие осложненного течения первичного туберкулеза.
Клиническая картина. В зависимости от течения заболевания наблюдаются разнообразные симптомы, выраженные в различной степени.
Наиболее частым симптомом туберкулеза является периодическое повышение температуры — лихорадка. Чаще всего температура тела повышается по вечерам до субфебрильных величин — 37,3–37,5°. В целом характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой тела достигает нескольких градусов (утром — 36,8–37,0°, вечером — 38,0–38,8°). При казеозной пневмонии и миллиарном туберкулезе скачки температуры могут быть более существенными (по вечерам она может подниматься до 39–40°). Быстрое повышение температуры тела и удержание ее на высоком уровне указывает на быстро развивающийся процесс и является плохим прогностическим признаком.
К ранним симптомам туберкулеза относится холодный ночной пот, который может приобретать профузный, т.е. обильный, характер.
И лихорадка, и ночная потливость — признаки интоксикации, которые свойственны именно туберкулезу. Вследствие туберкулезной интоксикации также развиваются слабость, утомляемость, общее недомогание, снижается аппетит. Постепенно это приводит к потере веса и общему истощению организма.
Постоянным симптомом туберкулеза является кашель. Он может быть сухим или с отделением мокроты; чаще беспокоит больного утром, хотя может быть и постоянным. Мокрота разнообразна и зависит от стадии процесса — от слизистой до гнойной.
Для туберкулеза характерно кровохарканье. Его выраженность различна — от незначительной примеси крови в мокроте до легочного кровотечения. При повреждении стенок расширенных капилляров отмечается незначительное кровохарканье; при разрушении туберкулезным процессом крупных сосудов может открыться легочное кровотечение.
При развитии туберкулезного процесса в обоих легких происходит заметное уменьшение их дыхательной поверхности, и как следствие этого, возникает одышка, степень которой зависит от распространенности процесса. После ликвидации воспаления одышка исчезает. Если туберкулезный процесс приобретает хронический характер, с развитием пневмосклероза или эмфиземы, то одышка становится постоянной, так как возникает легочная недостаточность. Если же процесс продолжается, формируется «легочное сердце», развивается легочно-сердечная недостаточность; увеличивается печень, возникает отечность. Все это характерно для цирротического туберкулеза легких, в который могут переходить многие хронические формы туберкулеза легких. Помимо указанных осложнений, при цирротическом туберкулезе на месте поврежденных очагов разрастается соединительная ткань.
При уплотнении легочной ткани отмечается жесткое или бронхиальное дыхание, а над кавернами — амфорическое (пустотное). Для воспалительного процесса в бронхах и легких характерны сухие и влажные хрипы; может прослушиваться крепитация (шум трения плевры).
В диагностике туберкулеза легких решающее значение имеет рентгенологическое обследование. Причем в некоторых случаях рентгенологическая картина позволяет даже определить форму туберкулезного процесса, выявить туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны.
Кроме того, проводится исследование мокроты на наличие в ней микобактерий туберкулеза.
Первичный туберкулезный комплекс. После инфицирования образуется очаг туберкулезного воспаления в легких, затем в связи с сенсибилизацией организма специфический процесс распространяется по ходу лимфатических сосудов (лимфангит) и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). Так формируется первичный туберкулезный комплекс.
В большинстве случаев первичный комплекс начинается и развивается остро. Температура тела повышается до 38–39°; появляются признаки туберкулезной интоксикации. Возникающее лихорадочное состояние длится 2–3 нед, а затем сменяется субфебрилитетом. Кашель и выделение мокроты незначительные; в мокроте микобактерий туберкулеза обнаруживаются крайне редко. Широкое применение внутрикожной вакцинации влияет на выраженность первичного комплекса, поэтому он не всегда распознается, тем более что клиническая картина в начальном периоде напоминает грипп. Однако при рентгенологическом исследовании в легком выявляется тень. Анализ крови (лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом влево) повышает уверенность в диагнозе.
В большинстве случаев течении первичного туберкулезного комплекса доброкачественное; болезнь заканчивается клиническим излечением и развитием относительного иммунитета. В ряде случаев происходит полное выздоровление: на месте первичного комплекса образуются лишь петрифицированные очаги.
Вторичный туберкулез. Возникает в результате повторного инфицирования (реинфекции) у человека, переболевшего в детском или подростковом возрасте первичным туберкулезным комплексом. При этом повторное инфицирование может произойти либо путем нового заражения микобактериями {экзогенный путь), либо в результате их поступления из старого очага {эндогенный путь). Формы вторичного туберкулеза многообразны.