Вывих ключицы. Причиной вывиха акромиального конца ключицы является падение на локоть или прямое насилие. Полный вывих сопровождается разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.
Симптомы: характерным для полного вывиха является положительный симптом «клавиши»: при надавливании на акроми-альный конец ключицы он легко становится на место; если же прекратить давление, то наружный конец ключицы поднимается вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Активные движения в плечевом суставе ограничены. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение: при полных вывихах ключицы показано хирургическое вмешательство: акромиально-ключичное сочленение закрепляется лавсаном или металлической спицей (рис. 7).
Повреждения плечевой кости
Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических вывихов, а переломы плечевой кости — в среднем 9–12 % всех переломов.
Вывих плеча. Сустав часто травмируется вследствие малой площади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Капсула тонкая, обширная и слабо натянутая. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается повреждению при движениях, превышающих физиологический предел.
Травма происходит в результате падения на вытянутую, поднятую и отведенную руку. При вывихах плеча головка чаще всего оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. При особенно тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической и хирургической шейки, повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и магистральных сосудов.
Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча — вместо округлых очертаний на поврежденном суставе обнаруживается западение на наружной поверхности дельтовидной мышцы (рис. 8).
Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсовой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов. Перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик для расправления нижней складки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают среднее физиологическое положение. Продолжительность иммобилизации — 3–4 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 нед.
Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком под мышкой на 1,5–2 нед, поскольку длительная иммобилизация у людей этого возраста часто вызывает тугоподвиж-ность в плечевом суставе.
С 3–4-го дня после устранения вывиха назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Особое значение в профилактике развития привычного вывиха плеча имеют занятия лечебной гимнастикой, основная задача которой состоит в укреплении мышц и связок плечевого сустава.
Переломы плечевой кости в проксимальном отделе. Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области и хирургической шейки.
Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Происходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку — образуется так называемый вколоченный перелом.
Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5–2 мес. При необходимости отломок фиксируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10–15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанавливается через 2–2,5 мес.
Переломы хирургической шейки плеча. Возникают довольно часто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тоньше, чем в других местах плечевой кости.
Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приводящие (ад-дукционные) и отводящие (абдукционные) (рис. 9).
Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом центральный отломок оказывается отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кнаружи — вперед и ротирован кнутри.
Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением кпереди и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.
Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоизлияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны. Иногда наблюдаются патологическая подвижность и крепитация костных отломков.
Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область. Движения в суставах производятся: на 2-й день — в лучезапястном суставе, на 5–6-й — в локтевом и на 8–9-й день — в плечевом. Руку при этом снимают с повязки; ее поддерживает сам больной здоровой рукой или методист ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1,5–2 мес.
При переломах хирургической шейки плеча со смещением применяются скелетное вытяжение (постепенная репозиция), одномоментная ручная репозиция и хирургическое лечение.