Однако для дальнейшего прогрессирования заболевания имеет значение изменение гемодинамики, а именно внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация. На фоне высокого внутриклу-бочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Рассмотренные механизмы патогенеза наиболее ярко выражены при гипертонической форме
хгн.
В прогрессировании гломерулосклероза большое значение имеют гиперлипидемия и протеинурия (избыточная фильтрация жиров и белков), которые усиливают воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани, способствуют нарушению функций канальцев почек (изменяются функции концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). Рецидивирующие инфекции мочевых путей также могут сыграть решающую роль в ухудшении почечных функций при ХГН. При длительном и осложненном течении заболевания может иметь место опущение (птоз) одной или обеих почек в связи с ухудшением их фиксации, обусловленной ослаблением и растяжением связочного аппарата. В свою очередь птоз почек способствует ухудшению артериального и венозного кровообращения почек, лимфообращения и соответственно ухудшает функции почек, ускоряет развитие заболевания.
При ХГН нарушение регуляции клубочковой фильтрации, ре-абсорбционных и секреторных процессов приводит к повышению тонуса артериол (ангиоспазму), к снижению величины кровотока почки (ее ишемии), к повышению ОПСС и соответственно к повышению АД.
В целом гломерулосклеротические изменения в почках являются конечным звеном в цепочке морфологических изменений (пролиферация, склероз), приводящих к уменьшению действующих нефронов. Следствием этого является снижение клубочковой фильтрации до 50–30 мл/мин и более (в норме — 80–120 мл/мин), что ведет к развитию азотемии, уремии, хронической почечной недостаточности.
Клиническая картина. Существенно различается в зависимости от клинической формы заболевания. Хронический гломерулонеф-рит часто протекает латентно, бессимптомно, нередко диагностируется только при исследовании мочи (умеренная протеинурия, олигурия, эритроцитурия и др.). Иногда заболевание проявляется повышением АД, тупыми болями в области поясницы и др. Течение ХГН, сочетающееся с артериальной гипертензией, может осложниться левожелудочковой недостаточностью. Заболевание может продолжаться многие годы, временами обостряясь и затем вновь затухать (ремиссия). До очередного обострения заболевания самочувствие больного может быть хорошим, однако это лишь видимость благополучия, так как патологические процессы в почках продолжают развиваться. Обострение могут спровоцировать факторы, ослабляющие иммунитет организма: физическое перенапряжение, охлаждение, какое-либо заболевание (особенно инфекционное). Вместе со снижением функциональных возможностей почек уменьшаются и возможности адаптации организма больного к двигательной и профессиональной деятельности. Общим для всех форм ХГН является неминуемое развитие хронической азотемии, уремии и хронической почечной недостаточности, что в тяжелых случаях приводят к летальному исходу. Скорость развития почечной недостаточности при разных формах ХГН неодинакова: при медленном и неосложненном течении заболевания она развивается через 30 лет и более.
Лечение. Комплексное с учетом клинических и морфологических форм заболевания. Схема лечения аналогична лечению острого гломерулонефрита. Хроническая уремия — основная причина хронической почечной недостаточности, требующая проведения программного гемодиализа (применения искусственной почки или аналогичного ей метода лечения) или трансплантации почки (А. И. Мартынов с соавт., 2002).
Пиелонефрит
Пиелонефрит — это воспалительный процесс инфекционной природы, поражающий преимущественно чашечно-лоханочную систему почек с распространением на канальцы и интерстици-альную ткань. Исходом его обычно является нефросклероз. Особенно часто заболевание встречается в детском возрасте (преимущественно у девочек).
Этиология. Основными факторами риска развития пиелонефрита являются: 1) бактериурия, обусловленная особенностями строения мочеполовой системы у девочек; 2) детский цистит (воспаление мочевого пузыря) и антифизиологический ток мочи (пу-зырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный); 3) различные врожденные аномалии мочевой системы; 4) беременность в сочетании с острым, гормонально-обусловленным пиелонефритом беременных; 5) гинекологические заболевания; 6) у мужчин — простатит или аденома предстательной железы; 7) снижение сопротивляемости мочевых путей, мочекаменная болезнь; 8) подагра, сахарный диабет.
Главной причиной пиелонефрита являются бактерии, в основном грамотрицательные (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.). Нередко мочевая инфекция связана с внутрибольничным заражением (урологические, акушерско-гинекологические и реанимационные отделения). Выявить этиологический фактор удается далеко не всегда, так как необходимы специальные методы обследования. Основной путь попадания инфекции в почку — восходящий (урогенный). Существуют также гематогенный и лимфогенный пути инфицирования почек, особенно при бактериемии, распространении инфицированных эмболов по сосудам, формировании гнойничков в корковом веществе почки, гнойном пиелонефрите. Для возникновения воспалительного процесса имеет значение изменение защитных механизмов почек и организма в целом.
Клиническая картина. Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются повышение температуры тела до 39–40°, озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, боли в суставах и мышцах, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у людей пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой инфильтрации. Выявляются метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы на соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При значительно выраженной бактериемии с проникновением в кровь большого количества эндотоксинов могут возникать синдром внутрисосуди-стого свертывания и уросепсис. Такое течение заболевания заканчивается летальным исходом примерно у 20 % больных (А. В. Сумароков, 1993).
Хронический пиелонефрит, как правило, протекает скрыто. У больных отмечаются быстрая утомляемость, боли в поясничной области, а главное — эпизодическое познабливание, субфебрилитет, полиурия, никтурия, дизурия, бледность, артериальная гипер-тензия; обнаруживаются небольшая протеинурия и лейкоцитурия.
Лечение. При остром пиелонефрите применяются антибактериальные препараты, предупреждающие опасность развития бакте-риемического шока, а также методы лечения, способствующие устранению обструкции и восстановлению пассажа мочи.
Лечение хронического пиелонефрита включает как восстановление пассажа мочи (удаление камней, ликвидация обострения), так и поддерживающую (противорецидивную) терапию. Широко используется фитотерапия, которая усиливает бактериостатиче-ский, противовоспалительный эффект, улучшает почечный кровоток; показано санаторно-курортное лечение (минеральные воды).
Применяют также препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках при артериальной гипертензии, которая может возникнуть в случаях одностороннего пиелонефрита, но обычно усугубляется при двустороннем процессе, а также при развитии хронической почечной недостаточности, определяющей прогноз заболевания.
Контрольные вопросы и задания