1. Дайте определение и краткую характеристику острого гломеруло-нефрита (этиология, патогенез, клиническая картина).
2. Дайте определение хронического гломерулонефрита и расскажите о его клинической классификации.
3. Каковы основные этиологические факторы этого заболевания?
4. Назовите основные механизмы патогенеза ХГН.
5. Какие функции почек изменяются при ХГН?
6. Расскажите о клинической картине ХГН. Перечислите факторы, способствующие обострению заболевания.
7. В чем заключается лечение ХГН?
8. Дайте определение пиелонефрита.
9. Назовите ведущие этиологические факторы этого заболевания.
10. Расскажите о клинической картине острого и хронического пиелонефрита.
11. Каковы основные средства и методы лечения пиелонефрита?
Глава 27
Почечнокаменная болезнь
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) — наиболее часто встречающееся заболевание почек, характеризующееся образованием камней в ее чашечно-лоханочной системе. Камни могут быть одиночными и множественными; величина их различна — от 0,1 см до 10–15 см и более. Камни чаще локализуются в правой почке; у 15–20% больных наблюдаются камни в обеих почках. Камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему как слепок, называются коралловидными. В 65–75 % случаев встречаются камни, содержащие кальций; в 5–15 % имеются смешанные камни, содержащие фосфат магния, аммония и кальция, — так называемые струвиты; 5–15 % всех камней являются уратными.
Этиология и патогенез. Возможные причины и механизмы формирования камней мочевого тракта остаются малоизученными. Камнеобразование является сложным физико-химическим процессом, в основе которого лежат нарушения коллоидного равновесия, перенасыщение мочи солями, изменение реакции мочи, препятствующей растворению солей, а также инфекция мочевых путей. Перенасыщение мочи солями может быть связано как с малым диурезом из-за малого потребления жидкости или чрезмерных внепочечных ее потерь (например, дегидратация при длительной инсоляции и т.п.), так и с избыточным выделением солей в результате тех или иных обменных нарушений. В моче при кислой реакции образуются оксалаты (оксалаты кальция), урат-ные и цистиновые камни; при щелочной реакции — камни, состоящие из фосфатов кальция, карбоната кальция, струвиты (три-пельфосфаты).
Определенную роль играет алиментарный фактор, влияющий на реакцию мочи и ее выделение. Растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, мясная — окислению. Имеют значение и климатогеографические факторы: температура и влажность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщенность ее солями.
Камнеобразованию могут способствовать болезни, сопровождающиеся нарушением обменных процессов: 1) кальциевые камни — при гиперпаратиреозе, при метастазах опухолей, миелом-ной болезни и др.; 2) оксалаты — при поражении кишечника (нарушении всасывания, резекции тонкой кишки), избыточном потреблении аскорбиновой кислоты и др.; 3) уратный нефроли-тиаз развивается на фоне малого объема мочи и постоянной ее кислой реакции — при нарушениях пуринового обмена (подагра и др.), приеме пищи, богатой пуриновыми основаниями; высокобелковой диете, употреблении алкоголя; при многих желудочно-кишечных заболеваниях с диареей и т.д.; 4) смешанные камни — при инфекции, вызванной микроорганизмами, расщепляющими мочевину.
Клиническая картина. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, чаще обусловленная самопроизвольным отхож-дением с мочой мелких конкрементов; гематурия (наличие крови в моче), лейкоцитурия, дизурия, иногда обтурационная анурия.
Боль может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или приступообразной. Характер боли, ее локализация и иррадиация зависят от размера камня, его формы, расположения, степени нарушения пассажа мочи. Для больших и коралловидных камней характерны тупые боли в поясничной области. Небольшие, подвижные камни почечной лоханки, а также камни мочеточника вызывают приступы острой боли — почечной колики. Почечная колика возникает, как правило, внезапно во время (или после) физического напряжения, ходьбы, поднятия больших тяжестей, обильного приема жидкости, тряской езды и т.д. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину живота, иррадиирует в паховую и поясничную области, в подреберье. Боль может продолжаться несколько часов или даже суток, периодически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным и болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением АД, кратковременной потерей сознания (болевой шок). Обычно камни отходят после приступа колики. Механизм почечной колики обусловлен сегментарным спазмом мускулатуры лоханки или мочеточника в области наибольшего раздражения их камнем, остро нарушающим пассаж мочи.
Почти всегда после приступа боли наблюдается гематурия (часто макрогематурия), которая является следствием травматизации камнем, а также резкого повышения внутрилоханочного давления с разрывом вен форникальных сплетений. Лейкоцитурия наблюдается в 60–70 % случаев нефролитиаза; воспалительный процесс ухудшает течение заболевания и прогноз. Дизурия зависит от локализации конкремента: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы к мочеиспусканию резко учащаются при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника.
Нефролитиаз может осложняться острым и хроническим пиелонефритом, гидронефрозом, острой почечной недостаточностью (при окклюзии мочеточника).
Лечение. Сложность этиологии и патогенеза нефролитиаза, участие в этом процессе разнообразных взаимодействующих факторов создают большие трудности в лечении этого заболевания. Лечение индивидуальное, исходя из размеров конкремента, его химического состава, метаболических нарушений, которые могут способствовать камнеобразованию и его рецидивированию, осложнений нефролитиаза. Применяются как консервативные, так и оперативные методы.
Консервативное лечение направлено на ликвидацию условий, способствующих камнеобразованию, профилактику рецидивов нефролитиаза и его осложнений, изгнание мелких камней, литолиз камней. Применяется комплексная терапия, представляющая соче-танное применение медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа и др. Медикаментозное лечение чаще сводится к спазмолитической (уменьшающей спазм мускулатуры мочеточника) и диуретической терапии для уменьшения концентрации растворенных веществ путем увеличения объема мочи (желательно до 2,5–3 л в день). Для этого следует выпивать значительное количество жидкости. Диета должна быть сбалансированной, с ограничением веществ, близких по своему составу к химическому составу камней, с учетом влияния пищи на реакцию мочи (пациент сам измеряет рН мочи с помощью лакмусовой бумаги).
Профилактика. Профилактика рецидивов включает борьбу с инфекцией. Для купирования почечной колики применяют тепловые процедуры (ванна, грелка) в сочетании с болеутоляющими и спазмолитическими средствами. Если приступ колики вызван крупным конкрементом, который не сможет отойти самостоятельно, показано оперативное вмешательство на пике приступа. Терапевтическое лечение, направленное на изгнание мелких конкрементов из лоханки или мочеточника, предусматривает активизацию уродинамики верхних мочевых путей. С этой целью назначают препараты, обладающие спазмолитическим, бактериостатическим и седативным свойствами. При камнях мочеточника рекомендуют ряд физиотерапевтических процедур (например, синусоидальные токи и др.) в сочетании с водной нагрузкой и ЛФК (А. В. Сумароков, 1993). В последнее время в практику внедрены методы дистанционного дробления камней.
Лечебный массаж производится в области сегментов Д9–12> S14 и оказывает воздействие на мышцы спины и таза. Массаж начинают с поясничной области, затем переходят в область повздошных костей таза. Для прекращения почечной колики производят сильные растирания в углу между 12-м ребром и позвоночником, а также в области Дз_4 позвоночника. Процедуру заканчивают массажем передней стенки живота и области над лонным сочленением.