Лечение неврозов. Является сложной и трудоемкой задачей, требующей комплексного использования средств медикаментозной терапии, психокоррекции и физической реабилитации.
По мнению Б. Д. Карвасарского, важнейшим этиотропным моментом лечения является устранение психотравмирующей ситуации или, если это невозможно, изменение отношения больного к ней. Сложившаяся к настоящему времени лекарственная патогенетическая терапия неврозов включает использование транквилизаторов (радедорм, нозепам, фенибут, сонапакс), снимающих эмоциональную возбудимость, раздражительность и восстанавливающих сон. Из препаратов так называемого ряда «дневных» транквилизаторов, не снижающих дневную активность, рекомендуются грандаксин и ксанакс. Помимо транквилизаторов, используются другие психотропные средства психостимулирующего (сид-нокарб) и антидепрессивного (амитриптилин, перивон, прозак и др.) действия. Издавна при лечении неврозов широко применялось водолечение в виде хвойных ванн, ванн со скипидарной эмульсией (по А. С. Залманову) и другими успокаивающими растворами растительного и минерального происхождения.
Важное значение в комплексном лечении неврозов занимают психотерапия в форме групповых и индивидуальных занятий, сеансы гипноза, освоение больным метода аутогенной тренировки под руководством специалиста.
При всех формах неврозов показаны занятия ЛФК; при этом необходим индивидуальный подход к больному. Методист ЛФК должен быть авторитетным, вызывать у занимающихся положительные эмоции, оказывать на них психотерапевтическое воздействие, отвлекая их от тяжелых мыслей, вырабатывая настойчивость и активность.
Занятия лечебной физической культурой проводятся индивг дуально и в группах. При формировании групп необходимо учг тывать пол, возраст, степень физической подготовленности, фунь циональное состояние больных, а также сопутствующие заболе вания.
Ввиду обилия соматовегетативных нарушений у больных треб} ется их предварительная психотерапевтическая подготовка. В прс цессе занятий методист ЛФК должен учитывать возможные болезненные ощущения (сердцебиение, головокружение, одышку) и регулировать физическую нагрузку так, чтобы больной не уставал, имел возможность без всякого стеснения прекратить на время выполнение упражнений и отдохнуть. Вместе с тем нужно все больше привлекать его к занятиям, повышать интерес к ним за счет разнообразия используемых упражнений и методов проведения занятий.
Одним из лечебных факторов должно быть музыкальное сопровождение занятий. Рекомендуется музыка умеренного и медленного темпа, сочетающая мажорное и минорное звучание.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение неврозов и назовите основные факторы, способствующие их возникновению.
2. Расскажите о клинической картине неврастении и основных ее проявлениях.
3. Охарактеризуйте основные клинические проявления истерии. Дайте теоретическое обоснование развития этого заболевания.
4. Как проявляется психастения? Какие факторы способствуют ее развитию?
5. Расскажите о средствах лечения неврозов.
Глава 31
Травматическая болезнь спинного мозга
Спинномозговая травма относится к наиболее тяжелым видам травм, которые во многих случаях становятся причиной смертности, длительной нетрудоспособности, стойкой тяжелой инвалидности.
Распространенность. В общей структуре травматизма мирного времени спинномозговая травма составляет до 4%; среди больных с травмой нервной системы — до 10 %. По данным А. В. Бас-кова (2002), в среднем погибает от 19 до 25% больных с острой спинномозговой травмой; наиболее высокий процент летальности отмечается при повреждениях шейного отдела спинного мозга.
По данным Европейского международного медицинского общества, в странах Европы с населением 415,7 млн человек средняя частота спинномозговой травмы колеблется от 8 до 60 случаев на 1 млн жителей.
Инвалидность вследствие спинномозговой травмы устанавливается в 75–90 % случаев; при этом преобладают нетрудоспособные инвалиды, нуждающиеся в постороннем уходе (I и II группы).
В мирное время среди спинномозговых травм значительно преобладают закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга в результате автомобильных катастроф, падений с высоты, нырянии. По данным О. Г. Когана (1975), в 40–60 % случаев травма спинного мозга сопровождается повреждением различных структур позвоночника (тел позвонков, дужек, отростков, связочного аппарата). До 60 % всех травм спинного мозга приходятся на нижнегрудной и поясничный отделы; травмы шейного отдела составляют 27–30 % повреждений позвоночника (И. В. Воронович с соавт., 1998).
Классификация (по Е. И. Бабиченко, 1979). Согласно этой классификации различают следующие виды травм.
Сотрясение спинного мозга характеризуется возникновением в нем в основном обратимых функциональных изменений, которые в остром периоде травмы проявляются лишь сегментарными нарушениями и должны полностью исчезнуть в ближайшие дни и часы, или не позднее 5–7 сут с момента травмы.
Ушиб спинного мозга легкой степени сопровождается возникновением в нем, наряду с функциональными, незначительных морфологических изменений, что клинически может проявляться как сегментарными нарушениями, так и синдромом частичного нарушения проводимости. Указанные неврологические симптомы сохраняются более 7 дней, постепенно выравниваясь в течение ближайшего месяца, и заканчиваются значительным, но не всегда полным восстановлением функций спинного мозга.
Ушиб спинного мозга средней степени характеризуется частичным его повреждением и неврологически проявляется как синдром частичного или полного нарушения проводимости. В дальнейшем отмечается медленное (в течение 2–3 мес), частичное восстановление функций спинного мозга.
Ушиб спинного мозга тяжелой степени возникает при морфологическом нарушении его анатомической целостности и проявляется как синдром полного нарушения проводимости. В дальнейшем, при отсутствии перерыва, может наблюдаться частичное восстановление.
Сдавленые спинного мозга {компрессия) чаще всего сопровождается его ушибом средней или тяжелой степени с соответствующей неврологической симптоматикой в виде частичного или полного нарушения проводимости. Исход благоприятный, если декомпрессия произведена своевременно, в ближайшие часы.
Открытая травма сопровождается теми же клиническими формами проявления, что и закрытые травмы спинного мозга.
Если сотрясение и ушиб спинного мозга возможны без повреждения самого позвоночного столба, то компрессия, как правило, является следствием разрушения позвонков, нарушения целостности позвоночного столба. Зона структурных повреждений спинного мозга при переломах позвонков обычно расширяется за счет тромбоза спинномозговых сосудов, расстройств циркуляции спинномозговой жидкости, тканевого отека.
Спинной мозг представляет собой систему проводящих путей (белое вещество) и коммуникативных структур сегментарной иннервации (серое вещество), обеспечивающих двигательную активность мышц, чувствительность и координацию основной части тела. При его повреждении или полном анатомическом перерыве, начиная с уровня травмы, развиваются двигательные, чувствительные, трофические расстройства, нарушается функция тазовых органов. Степень выраженности указанных проявлений зависит от массивности повреждения по длиннику и поперечнику, уровня повреждения спинного мозга, а также определяется состоянием системы гемодинамики, дыхания, нервно-психической сферы. Каждое из указанных последствий повреждения спинного мозга представляет собой тяжелую форму патологии, определенную как травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) (Г. В. Карепов, 1991).
Периоды ТБСМ. В течении ТБСМ выделяют четыре периода:
1) острый, обусловленный развитием спинального шока (до 3–4 сут);
2) ранний (до 4 нед), характеризующийся формированием основных клинических проявлений повреждений спинного мозга;