3) промежуточный (продолжительностью до года), в течение которого выявляются истинный характер расстройств и возможности функционального восстановления;
4) поздний, продолжительность которого может быть неопределенно долгой.
Возможности реабилитации обеспечиваются механизмами развития компенсаций и приспособления больного к сложившемуся двигательному дефекту, решением задач профилактики осложнений заболевания.
Клиническая картина. В зависимости от локализации повреждения спинного мозга выделяют несколько клинических синдромов, определяемых уровнем травмы.
I. Синдром поражения спинного мозга в верхнешейном отделе (уровень С1 — С4). Встречается в 3–5 % случаев травм позвоночника.
В клинической картине обычно наблюдается симметричная спастика сгибателей верхних и нижних конечностей, но тонус мышц ног выше. Пальцы кистей сведены в кулак; разгибание предплечий и опора на руки резко нарушены; ноги приведены к животу и согнуты в коленях. На большей части тела — глубокие расстройства всех видов чувствительности; отмечаются расстройства тазовых функций.
II. Синдром поражения спинного мозга в нижнешейном отделе (уровень С5—С8). Встречается в 30–40 % случаев.
В клинической картине наблюдаются смешанные параличи: верхняя вялая параплегия или парапарез со снижением функции пальцев и кистей при сохранении активных движений в плечевых суставах. В нижних конечностях — центральный спастический паралич или парапарез с преобладанием спастики сгибателей, что значительно затрудняет поддержание вертикальной позы и осуществление ходьбы. Двигательный дефект сопровождается глубокими расстройствами чувствительности и мышечно-суставного чувства по сегментарному типу, а также нарушением тазовых функций по центральному типу.
III. Синдром поражения верхнегрудного отдела спинного мозга (уровень Д,—Д9).
Встречается в 10–15 % случаев. В клинической картине наблюдаются: нижняя спастическая параплегия или парапарезы с высоким тонусом сгибателей; вялый парез мышц грудной клетки и глубоких паравертебральных мышц в области травмы; расстройство чувствительности и мышечно-суставного чувства по сегментарному типу. Тазовые функции нарушены по типу задержки.
IV. Синдром поражения нижнегрудного отдела спинного мозга (уровень Д10—Д12 — поясничное утолщение спинного мозга). Наблюдается в 30–40 % случаев.
В клинической картине наблюдаются: нижняя вялая параплегия и парапарезы, с прогрессирующей мышечной атрофией; расстройства всех видов чувствительности ниже уровня травмы; нарушение тазовых функций.
V. Синдром поражения поясничного отдела спинного мозга (уровень Lj — Sj) — конский хвост.
При поражении поясничной области страдают корешки спинного мозга, поэтому в клинической картине могут наблюдаться боли, мышечная атрофия вследствие вялых параличей. Отмечаются расстройства функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание).
Известно, что до 55 % нисходящих двигательных путей в организме человека оканчивается в зоне шейного утолщения, обеспечивающего тонко дифференцированную функцию верхних конечностей. Величина двигательных единиц, т. е. групп мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном в верхних и нижних конечностях, различна. Если в мышцах кистей двигательную единицу составляют несколько десятков, а в мышцах предплечий и плечевого пояса — несколько сотен мышечных волокон, то в мышцах ног количество мышечных волокон в одной двигательной единице составляет до 1,5–2 тыс. Поскольку мышцы ног иннервируются значительно хуже (в поясничном утолщении заканчивается только 25 % волокон кортико-спинального тракта) и величина каждой двигательной единицы более значительна, повреждение спинного мозга на уровне шейного отдела проявляется более глубокими и выраженными парезами в нижних конечностях, чем в верхних.
В большинстве случаев травма спинного мозга захватывает все отделы центральной нервной системы и возникает спинальный шок. Клинически он проявляется утратой сознания, параличом конечностей и анестезией ниже уровня травмы, задержкой мочеиспускания, расстройством дыхания. Явления спинального шока могут наблюдаться в течение нескольких часов и даже суток и требуют активных медицинских мероприятий.
Лечение. Показаниями к срочной нейрохирургической операции являются: компрессия спинного мозга смещенным позвонком или его отломками; гематома; наличие инородных тел. В настоящее время декомпрессия спинного мозга сопровождается фиксацией поврежденного участка позвоночника металлоконструкциями или аутотрансплантантами, что значительно сокращает сроки консолидации и создает возможности для ранней активизации больного.
В послеоперационном и раннем восстановительном периодах спинальной травмы используются медикаментозные средства, направленные на стимуляцию регенеративно-реституционных процессов в спинном мозге (лидаза, рибонуклеаза, кортикосте-роиды, витамины, вазоактивные препараты). Применяются также средства поддержания кардиореспираторной системы, профилактики инфекционных осложнений (кордиамин, глюкозиды, антибиотики, антигистаминные препараты). Для борьбы с пролежнями осуществляют обработку тканей камфорно-спиртовыми растворами, перекладывание частей тела; под крестцовую область и пятки подкладывают резиновые круги, каждые 2–3 ч меняют положение тела. Для предотвращения инфекции мочевыводящих путей осуществляются катетеризация и промывание мочевого пузыря растворами антиуросептиков (фурацилин, фурадонин). Для санации кишечника и стимуляции перистальтики применяют очистительные клизмы, слабительные средства, прозерин.
Механизм действия физических упражнений при спинномозговой травме заключается прежде всего в создании потока афферентации на сегментарный аппарат спинного мозга с целью включения нервных клеток, находящихся в функциональном блокировании вследствие торможения, вызванного спинальным шоком. Нарушения двигательных функций в результате спинномозговой травмы влекут за собой быстрое развитие дистрофических процессов во всех звеньях нервно-рефлекторного аппарата и мышечных тканях. Физические упражнения, выполняемые пассивно, но с участием значительных мышечных групп, активизируют обменные тканевые процессы, способствуют профилактике дистрофий и развития контрактур суставов у больных со спинномозговой травмой.
В опытах на животных было показано, что пересечение спинного мозга вызывает резкое нарушение структуры и функции интернейронов и в значительно меньшей степени — двигательных мотонейронов. Двигательная стимуляция, особенно начатая в ранние сроки, способствует нормализации морфологической картины нейронного аппарата и восстановлению рефлекторной деятельности. Подобный эффект влияния физических упражнений на рефлекторную деятельность сегментарного аппарата при спинномозговой травме отмечен и у человека. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образованием новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций.
С учетом вышеизложенного, наряду со средствами медикаментозного лечения и мероприятиями по уходу за больным, важное значение имеют занятия ЛФК и процедуры массажа.
При соблюдении больным строгого постельного режима занятия проводят в палате. Выполняются активные и пассивные физические упражнения, способствующие нормализации дыхания и профилактике контрактур суставов. Используются также физиотерапевтические средства: электростимуляция паретических мышц в покое, лечебный массаж, ультрафиолетовое излучение.
После завершения консолидации перелома возможно расширение двигательного режима. В промежуточном периоде проводят обучение больного элементам самообслуживания, освоение передвижения с использованием дополнительных опор и ортопедических приспособлений. В позднем периоде ТБСМ, после выписки из стационара, больной под руководством методистов в специализированных центрах осваивает ходьбу, расширяет возможности самообслуживания или передвижения в коляске, проходит курс психокоррекции, социальной и бытовой адаптации.