Контрольные вопросы и задания
1. Дайте представление об остеохондрозе позвоночника.
2. Расскажите об основных теориях происхождения остеохондроза.
3. Охарактеризуйте структурные и функциональные изменения межпозвонковых дисков при остеохондрозе (по периодам).
4. Раскройте анатомо-биомеханические особенности строения позвоночника и его значение в статике и локомоции.
5. Охарактеризуйте неврологические синдромы шейного остеохондроза.
6. Охарактеризуйте клинические проявления поясничного остеохондроза.
7. Какие методы консервативного лечения и реабилитации используются при остеохондрозах?
8. Расскажите об оперативном лечении остеохондроза.
Глава 33
Повреждения и заболевания периферических нервов
К периферической нервной системе относятся корешки и ганглии черепно-мозговых нервов, задние и передние корешки спинного мозга, позвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы и их сплетения.
Формирование периферического нерва происходит следующим образом. Задние и передние корешки спинного мозга, сближаясь, образуют корешковый нерв; после включения спинномозгового ганглия он носит название спинального нерва. Выходя из спинномозгового канала, спинальные нервы делятся на задние ветви, иннервирующие мышцы затылка и спины, а также кожные покровы, и передние ветви -- более мощные, иннервирующие кожу и мышцы передних отделов туловища и конечностей. Ветви шейных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга образуют сплетения — шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. От этих сплетений отходят периферические нервные стволы.
Периферические нервы образуются из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов спинного мозга), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонковых ганглиев) и вазомоторно-трофических волокон вегетативной нервной системы. В связи с этим симптомокомплекс поражения периферического нерва складывается из двигательных, чувствительных и трофических расстройств.
Причины развития, локализация и выраженность клинических проявлений этих расстройств может быть различной, но все они объединяются общим названием — невриты, или нейропатии. Если симптомы раздражения (боли) развиваются по ходу того или иного нерва без признаков клинических расстройств, эти состояния называются невралгиями.
Неврит в буквальном смысле означает «воспаление нерва», однако в практике этим термином обозначают также дегенеративные процессы в нервной ткани — прежде всего разрушение миелиновой оболочки, сопровождающееся нарушением проводимости нервных импульсов, двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.
Частота заболеваний и повреждений периферической нервной системы достаточна высока: до 20 % больных в стационарах неврологических отделений и до 35 % пациентов поликлиник.
В практической неврологии выделяют травматические локальные повреждения периферических нервов — мононевриты и множественные воспалительные поражения корешков и сплетений — полиневриты.
В условиях мирного времени травмы периферических нервов составляют 6–8 % случаев заболеваний и повреждений нервной системы. По этиологическому признаку выделяют огнестрельные, резаные, колотые, компрессионно-тракционные и компрессион-но-ишемические повреждения периферических нервов, которые могут сопровождаться как полным, так и частичным нарушением проводимости. Морфологически при повреждении нервных стволов дистальнее травмы наблюдаются дегенерация аксонов и их перерождение. Возможности регенерации аксонов крайне ограничены, поэтому восстановление проводимости никогда не бывает полноценным.
Полиневриты — это множественные (преимущественно дисталь-ные), симметричные воспалительные поражения периферических нервов. В большинстве случаев полиневриты развиваются вследствие экзогенной интоксикации (лекарственные, токсические, микробно-вирусные, аллергические) или связаны с эндогенными метаболическими расстройствами (эндокринные, диабетические, при болезнях почек и крови, при авитаминозах и т.п.). В основе заболевания лежат механизмы воспалительного повреждения нервных корешков (чаще всего множественного и симметричного), сопровождающегося полным или частичным нарушением проводимости с развитием клинической картины периферических параличей или парезов. Симптоматика полиневритов определяется этиологическими факторами и уровнем поражения; чаще всего развиваются поражения дистальных отделов конечностей по типу «перчаток» или «носков», с болевой симптоматикой, трофическими нарушениями, двигательными расстройствами.
В последние годы в отдельную группу нетравматических повреждений периферических нервов выделяют туннельные синдромы, которые по механизмам патогенеза являются компрессион-но-ишемическими невритами, развивающимися в местах анатомических сужений — костно-фиброзных, фиброзно-мышечных и апоневротических каналах и щелях в области суставов. Развитию и формированию туннельных синдромов способствуют: травмы наиболее часто повреждаемых суставов (лучезапястного, голеностопного); обменно-дистрофические нарушения; длительные «позиционные» сдавления (во время продолжительного сна в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, при длительном сидении на корточках и т.п.).
Стойкость клинической симптоматики туннельных невритов объясняется тем, что миелиновая оболочка аксонов периферических нервов даже при кратковременном сдавлении реагирует блокадой проводимости и быстрым развитием дегенерации на участке повреждения.
Особую группу заболеваний периферических нервов составляют радикулиты, под которыми понимается воспалительное заболевание нерва, вызванное комплексом дегенеративно-дистрофических изменений костно-связочных структур позвоночника и межпозвонковых дисков. Следствием этих изменений является компрессия корешка и развитие воспалительного процесса.
Общая картина двигательных расстройств при повреждениях периферических нервов любой этиологии носит характер вялого (периферического) паралича или пареза с присущими им атонией, атрофией мышц и утратой рефлексов. Распространенность паралича зависит от уровня повреждения нерва: чем выше поражение, тем более распространены двигательные расстройства. Чувствительные расстройства при поражении периферических нервов проявляются симптомами раздражения (болевой симптоматикой), снижением чувствительности до полной анестезии. Наиболее отчетливая болевая симптоматика — при поражении лицевого, срединного, седалищного и болыиеберцового нервов. Боли отмечаются как по ходу нервного ствола, так и в зоне кожной иннервации. В ряде случаев травматические повреждения срединного и болыиеберцового нервов дают картину мучительных болей, распространяющихся на всю конечность, — каузалгий.
В клиническом течении невритов выделяют три стадии. Для острой стадии (до 2–3 нед), когда под влиянием повреждающего фактора развивается реактивный воспалительный отек тканей, нарушается микроциркуляция, характерно наличие симптомов раздражения нерва: болей, двигательных и чувствительных расстройств. По мере стихания острых воспалительных явлений, выявляются собственно морфологические повреждения нерва, вызванные травмирующим фактором. В подострой стадии (от 3 до 4–6 нед) более отчетливо проявляются клинические симптомы, но боли снижаются. В резидуальной стадии (стадии остаточных явлений), начинающейся с 4–6-й недели, клиническая картина определяется симптомами нарушения проводимости нервных импульсов в поврежденном нерве и компенсаторными реакциями организма, направленными на замещение или восстановление функции.
При оперативных вмешательствах на нервах продолжительность этих стадий будет зависеть от характера хирургической операции.