Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен-ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения — постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции. Продолжаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В конце этого периода осуществляется рентгенологический контроль.
Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра: а — шина ЦИТО; б — шина Виленского; в — шина Волкова; г — подушка Фрейка; д — стремена Павлика; е — гипсовая повязка
В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикальном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведением ног в течение 2–4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобедренных суставов. После самовправления сустава или его вправления другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9–12 мес — до хорошего формирования вертлужной впадины и центровки головки бедренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологическое исследование проводится дважды — после вправления вывиха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ-облучение по традиционной схеме; пресные ванны по 8–10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44–48 °С).
Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.
Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедренных суставах; 2) порочное положение бедра — сгибательная и отводящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.
Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра-ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная деформация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укорочение конечности после вправления вывиха бедра.
В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и показаний к оперативному лечению, различают четыре вида оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде для профилактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО-тера-пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физкультурой в школе.
При оперативном методе лечения выделяют пять периодов восстановительного лечения.
Первый период — предоперационный — начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление организма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приводящих мышц бедра, совершенствование координационных движений.
Второй период — иммобилизационный — начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5–2 мес, при открытом вправлении — 1–1,5 мес. Это период направлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3–4-го дня применяют лечебную гимнастику и массаж.
Третий период — период пассивных движений, или ранний пост-иммобилизационный — продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобилизованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. После снятия иммобилизации через день применяют аппликации озокерита (температура 40–45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс — 3–5 процедур. Далее озокерит накладывают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс — 15–20 процедур. Также применяются: электрофорез 5–10 % водного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или кальция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.
Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполнения упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепенно решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешательства — 6–7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.
Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.
Лечебная физкультура является ведущим средством формирования полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.
Врожденная косолапость
Врожденная косолапость — это распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, которое и составляет 35,8 % врожденных аномалий развития (Н. В. Корнилов). Этот дефект встречается у одного из 1000–1500 новорожденных. Частота его распространения у мальчиков в 2 раза выше, чем у девочек. Преобладает двусторонняя косолапость.
Этиология и патогенез. Врожденная косолапость — врожденное нарушение развития голеностопного сустава и формирующего его мышечно-связочного аппарата. Причинами могут стать: задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда они физиологически находятся в положении «косолапости»; давление пуповины на стопу; давление матки на наружную поверхность стопы при маловодий; давление опухолью тела матки; нарушение функции спиномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни; наследственность.
Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голеностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внутренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахиллово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.
Клиническая картина. Характеризуется: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением подвижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае стопы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При двусторонней косолапости развивается вторичный поясничный лордоз.