Лечение. Начинается сразу же после выписки ребенка из родильного дома. Различают консервативное и оперативное лечение. При консервативном лечении легкой формы врожденной косолапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3–4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнастика (по 3–5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1–2-месячного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, которые меняют через 7 дней, в течение 4–5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12–15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3–4 мес) применяются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения положение стопы фиксируют гипсовой лонгетой. Эффективность коррекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36–37 °С, которые полезно применять дома, после сна.
При значительных дефектах голеностопного сустава применяется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего возраста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с варусной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях производят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше (Н. В. Корнилов).
Основные средства ЛФК, используемые при врожденной косолапости, — лечение положением, физические упражнения и массаж. Хороший эффект достигается при выполнении физических упражнений после тепловых процедур — парафиновых аппликаций.
Врожденная мышечная кривошея
По частоте распространения врождсшии мышечная крииошея занимает 2–3-е место после врожденного иыииха бедра и врожденной косолапости и составляет 5–14% заболеваний опорно-двигательного аппарата. Встречается преимуикч гвенно у девочек Чаще бывает правосторонней; двусторонняя крииошея встречает ся реже.
Этиология и патогенез. Врожденная мышечная крииошея — это порок развития (или недоразвития) одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ). Реже это результат дистрофических изменений мышцы при обвитии пуповиной, травмы ГКСМ в перинатальном периоде, аномального развития шейного отдела позвоночника (врожденная костная кривошея). Врожденная костная кривошея связана с дефектом развития шейных позвонков — изменением их формы (трапециевидные, клиновидные), увеличением количества позвонков, их сращением. Врожденный порок развития ГКСМ и ее повреждение во время родов (при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода) вызывает образование гематомы с последующим рубцеванием и укорочением мышцы. По утверждению Н. В. Корнилова, «степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной». Изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а в ряде случаев — и трапециевидной, играют основную роль в патогенезе врожденной мышечной кривошеи.
Клиническая картина. Зависит от патогенеза, возраста ребенка к моменту постановки диагноза, длительности развития заболевания и характера лечения. В период новорожденное™ отмечаются утолщение, уплотнение и укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней, средней и нижней трети. В грудном возрасте мышца выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова ребенка наклонена в сторону пораженной мышцы, лицо повернуто в здоровую сторону с одновременным отклонением назад. Ограничен поворот головы в больную сторону. При выраженной кривошее надплечье и лопатка на стороне поражения выше из-за укорочения трапециевидной и передней зубчатой мышц. Затылок со здоровой стороны нередко скошен, а голова со стороны поражения уплощена и широка. Отмечается асимметрия лица: различия в форме, положении и величине ушных раковин; опущение глаз и бровей на стороне поражения. На рентгенограмме выявляется только асимметрия лицевого черепа. Для средней и тяжелой форм врожденной мышечной кривошеи характерно отставание в психомоторном развитии. По мере роста ребенка отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза. При декомпенсированных стадиях развивается сколиотическая болезнь в шейном и/или верхнегрудном отделе позвоночника. В 3–6 лет деформация становится особенно выраженной.
Двусторонняя мышечная кривошея характеризуется наклоном головы назад, приближением затылка к остистым отросткам. Лицо обращено вверх. Резко ограничены повороты головы. В верхнем отделе грудной клетки выражен кифоз; компенсаторно увеличен поясничный лордоз.
Лечение. Может быть консервативное и оперативное. Консервативное лечение начинается со 2–3-й недели жизни ребенка и включает массаж, лечебную гимнастику (пассивные упражнения на растягивание мышц), лечение положением, физиотерапию.
Со 2-й недели применяют соллюкс на пораженную область (ежедневно по 5 мин); курс — 10–15 процедур. С 6–8-й недели применяют электрофорез 2 % раствора йодида калия. При этом активный электрод (катод) располагают в области пораженной мышцы, а другой (анод) — в межлопаточной области или в области плеча. Продолжительность процедуры — по 10–15 мин ежедневно; курс —15–20 процедур. Применяют также парафиновые (озокеритовые) аппликации (температура 42–44 °С) на область пораженной мышцы продолжительностью 20–30 мин; курс — 15–20 процедур.
При нерезко выраженной врожденной мышечной кривошее консервативное лечение приводит к полному выздоровлению ребенка на 1–2-м году жизни. При легкой форме врожденной мышечной кривошеи рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В. Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. Тяжелая форма мышечной кривошеи требует консервативного лечения до 3-летнего возраста — до полного устранения симптомов уплотнения, утолщения и укорочения ГКСМ.
Значительное недоразвитие ГКСМ требует оперативного вмешательства, которое проводится в возрасте 3–4 лет при нарастающей асимметрии лица и черепа. После соответствующего рассечения мышц и наложения швов накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5–6 нед. Далее, до 6 мес, ребенок носит голово-держатель из пластмассы или другой конструкции.
В соответствии с этапами оперативного лечения выделяют пред-и послеоперационный периоды восстановления. В послеоперационном периоде проводят массаж совместно с физиотерапевтическими процедурами (желательно, ежедневно).
В комплексном лечении детей с врожденной мышечной кривошеей первостепенное место занимают средства ЛФК: лечение положением, массаж, физические упражнения, гидрокинедотерапия.
Пупочная грыжа
При пупочной грыже ослаблен мышечный тонус передней брюшной стенки; характерно неполное замыкание пупочного кольца вследствие внутриутробной аномалии развития брюшной стенки или задержки закрытия пупочного кольца после отпадения пуповины и запустевания сосудов. Из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы — сальник, петли тонкой кишки. Соматически ослабленные дети со слабо-выраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью к воздействию внешних факторов в наибольшей степени подвержены пупочной грыже. Пупочная грыжа легко вправляется в брюшную полость в состоянии покоя. Ущемление пупочной грыжи у детей наблюдается редко.
Клиническая картина. Отмечается выпячивание кожи из пупочного кольца; нередко наблюдается также расхождение прямых мышц живота. При легком надавливании на участок выпячивания ощущается «бульканье». Формы пупочной грыжи — округлая, продолговатая. При постоянных занятиях ЛГ и массажем грыжа проходит бесследно. Предрасполагающими факторами развития пупочной грыжи являются: запоры, кашель, повышение внутрибрюшного давления.