Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного вытяжения в течение 1,5–2 мес. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей, с легкой опорой на больную конечность. Полностью опираться на поврежденную ногу можно через 3–4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4–5 мес.
Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. В связи с этим у них возможны осложнения: застойная пневмония, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, пролежни. Вот почему в настоящее время при подобных переломах применяют оперативное лечение — остео-синтез с помощью различных металлических конструкций. Через месяц после операции больному разрешают ходить с помощью костылей без опоры на поврежденную ногу; через 2 мес — с частичной опорой.
Перелом диафиза бедренной кости. Является тяжелой травмой, которая нередко сопровождается шоком, значительной кро-вопотерей в области перелома. Причинами перелома бедра могут быть прямой сильный удар тяжелым предметом или движущимся транспортом, падение с высоты. Соответственно уровню перелома различают перелом бедра в верхней, средней и нижней трети.
Симптомы: боли на уровне перелома, невозможность пользоваться конечностью; при смещении отломков — укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью на 8–10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Понижен тонус мышц, выражена патологическая подвижность.
Смещение периферического и центрального отломков зависит от уровня перелома. Рентгенограмма в двух проекциях позволяет уточнить характер перелома.
Леченые: гипсовая повязка как самостоятельный метод лечения, как правило, не применяется.
Основным методом лечения является скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра на стандартной шине Белера (рис. 13). Через 6–8 нед вытяжение снимают; больному накладывают тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку на 2,5–3 мес или проводят функциональное лечение (без иммобилизации гипсовой повязкой) на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера.
На горизонтальной части шины Белера устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак снимают. Натягивая и ослабляя шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно в занятия включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2,5–3 мес больному разрешается ходить с помощью костылей. Функциональный метод дает возможность к моменту образования костной мозоли восстановить движения в коленном и тазобедренном суставах и уменьшить атрофию мышц.
Возможно применение и хирургических методов лечения — интрамедуллярного остеосинтеза стержнями и накостного остео-синтеза пластинами (рис. 14).
Нагрузка на поврежденную ногу возможна через 3–4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3–4 мес.
Повреждения коленного сустава
Разрывы менисков. Составляют 60–85 % всех закрытых повреждений коленного сустава. Травме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3–4 раза чаще латерального. Нарушения анатомической целостности менисков, как правило, связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе. Различают продольные, поперечные разрывы менисков и разнообразные их сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждениями боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава.
Симптомы: сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалуются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом «зацепки»).
Лечение: производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до ягодичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10–14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Через 3–4 нед больной может приступить к работе.
Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7–10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 нед.
Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок.
Причинами этих повреждений являются: одновременное сгибание, отведение и ротация голени кнаружи; сгибание, отведение и ротация кнутри; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Симптомы: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избыточное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.
Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».
При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.
Лечение: при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верхней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и тепловые процедуры.
При полном разрыве связок применяется оперативное лечение: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенника), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрес-костный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140–160° на 4–6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Перелом надколенника. Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или ос-кольчатый.
Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок.
Симптомы: гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно определить расхождение сломанных фрагментов надколенника.