Если после нескольких введений налоксона нет положительного эффекта, то показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания, а также мероприятия по устранению иных расстройств. После введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях могут развиться пароксизм мерцательной аритмии, отек легких. Действие налоксона продолжается лишь 60–70 минут и поэтому могут понадобиться его повторные инъекции. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее суток. После нормализации состояния рекомендуется мотивирующая беседа с обсуждением негативных последствий потребления опиои-дов и возможностью их уменьшения.
В терапии пациентов с синдромом зависимости от опиоидов выделяют 4 фазы:
1. диагностическая фаза;
2. фаза отнятия наркотического средства;
3. фаза реабилитации;
4. постреабилитационная фаза.
Диагностическая и мотивационная фазы необходимы для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности. В фазе отнятия наркотического средства основными целями являются купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца. Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапии, психологическую помощь и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи "Анонимные наркоманы".
Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов – налтрексон, который блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Налтрек-сон не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов. Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии). До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.
Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно! Налтрексон противопоказан при состоянии отмены опиоидов, приеме наркотических анальгетиков для лечения болевого синдрома, тяжелых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и у пациентов в возрасте до 18 лет.
При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона, рекомендуется проведение заместительной поддерживающей терапии с назначением опиоидов. Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (далее – заместительная терапия) -это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных средств группы сильнодействующих опиоидов (метадона, бупренорфина) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача. Краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке является методом лечения состояния отмены опиои-дов. Целью заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ. Длительность заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентом, но, как правило, для достижения эффекта она должная составлять от одного до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента она может продолжаться неопределенно длительное время.
Основным лекарственным средством для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально. Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!
Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60–150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опио-идных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности. В процессе проведения заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания либо терапия другими лекарственными средствами).
На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20–30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2–3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2–3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5–10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1–3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.
На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60–150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200–300 мг/сутки и выше в 1–3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению мета-дона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.
Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее потребление нелегальных опиоидов, алкоголя или се-дативных средств указывает на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.