Проведение стандартной МРТ при деменции связано с импульсными последовательностями быстрого спинового эха (fast spin echo – FSE) для получения Т1-взвешенных изображений (Т1ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2ВИ), а также последовательность инверсии-восстановления в модификации FLAIR. Т1ВИ-, Т2ВИ-, FLAIR-изображения имеют хорошую контрастность между тканью мозга и ликвором, поэтому позволяют определить степень атрофии головного мозга. Описанные Божко О. В. (2003) способы проведения МРТ для диагностики патологии головного мозга у пожилых имеют следующие особенности: аксиальные Т2ВИ- и FLAIR-изображения используются для оценки перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, выявления кортикальных инфарктов или инфарктов глубокого серого вещества, таламических, стволовых, церебеллярных изменений; тонкие (2 мм) коронарные срезы Т1ВИ, полученные в проекции, ортогональной длинной оси гиппокампа, используются для оценки степени атрофии медиальных отделов височных долей и гиппокампа.
При анализе результатов МРТ у пожилых учитывают возрастные (инволюционные) изменения головного мозга, в первую очередь, церебральную атрофию, проявляющуюся расширением желудочков и борозд головного мозга. Однако необходимо отметить, что наружная и внутренняя гидроцефалия, как проявление атрофии, может быть связана не только с БА, но и с другими дегенеративными заболеваниями позднего возраста, сопровождающимися деменцией (болезнью Пика, амилоидной ангиопатией, хореей Гентингтона и др.), а также может быть следствием травмы или, к примеру, лучевой терапии. Кроме того, расширение ликворных пространств наблюдается также при ряде физиологических и патологических процессов (менингите, голодании) и является обратимым.
Для оценки атрофии разрабатываются количественные методики, базирующиеся на результатах МРТ. Такой подход включает линейные и объемные измерения желудочков, объемные измерения ликворных пространств, серого и белого вещества. Специфичность данных методик в определении деменции невысока, поскольку атрофия происходит как при деменции, так и при нормальном старении, и результаты измерений частично перекрываются. Исключение составляют медиальные отделы височных долей. Уменьшение их объема характерно уже для ранних проявлений БА. Были проведены измерения различных структур, расположенных в медиальных отделах височных долей, на основании данных МРТ при БА и нормальном старении. Наиболее точно дифференцировать БА и норму удавалось при использовании объемных измерений энторинальной коры и гип-покампа. Однако, учитывая сложность определения границ энторинальной коры по сравнению с гиппокампом, измерения последнего чаще используются в исследованиях.
Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ с эксаметазимом (изотопом 99mTc), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
ОФЭКТ при исследовании головного мозга используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При БА выявляется снижение гемоперфузии в теменно-височной области. ПЭТ – метод, оценивающий уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения радиофармпрепарата -флюоро-2-дезоксиглюкозы. ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении когнитивных тестов. Для БА характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области, величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивного снижения.
Однако перечисленные методы генетического тестирования, ПЭТ, ОФЭКТ, перфузионная МРТ, диффузионно-взвешенная МРТ, МР-спектроскопия не находят широкого распространения из-за сложности процедуры проведения исследований и высокой стоимости как оборудования, так и расходных материалов.
В настоящее время возрастает внимание ученых к нейроп-сихологическому анализу нарушений при разных вариантах когнитивных расстройств. Нейропсихологические методы исследования представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. В диагностике БА применяются психометрические шкалы: Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); Ишеми-ческая шкала Хачинского; Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB); Тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test (CDT); адаптированная для данного контингента пациентов методика нейропсихологического обследования А. Р. Лурия и др.
Дифференциальный диагноз деменции при БА проводится со следующими заболеваниями: депрессивными расстройствами, делирием, органическим амнестическим синдромом, другими первичными деменциями (болезнью Пика, Крейцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями при соматических болезнях, интоксикацией, формами умственной отсталости, но наиболее часто приходится дифференцировать БА с СоД. Треть пациентов с БА имеют значительную цереброваскулярную патологию, обусловленную поражением мелких сосудов; часто встречаются церебральная амилоидная ангиопатия, микроваскулярная дегенерация, гиалиновый фиброз артериол и мелких сосудов.
Экспериментальные данные, накопленные за последние десятилетия, показывают, что прогрессирующая дегенерация холи-нергических нейронов и нарушение ассоциативных связей с зонами их проекций в теменно-височные и лобные отделы коры головного мозга являются основными причинными факторами расстройств памяти и других когнитивных функций, которые в конечном итоге приводят к развитию тяжелого когнитивного дефицита, социальной дезадаптации и поведенческих нарушений, т. е. к формированию синдрома слабоумия. Поэтому первые попытки патогенетической терапии БА были связаны с применением предшественников ацетилхолина, таких как холин и лицетин, а также блокаторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), препятствующих разрушению ацетилхолина в синаптической щели. Однако предшественники ацетилхолина, как и ингибиторы АХЭ первого поколения (физостигмин, такрин), не оправдали терапевтических ожиданий либо в связи с недоказанной клинической эффективностью, либо из-за тяжелых побочных действий.
В последние годы были разработаны ингибиторы АХЭ нового поколения, обладающие обратимостью действия, селективностью в отношении АХЭ головного мозга и, соответственно, значительно меньшей выраженностью нежелательных периферических побочных явлений и отсутствием гепатотоксических свойств. Представители нового поколения ингибиторов АХЭ -ривастигмин, донепезил.
Ривастигмин – псевдообратимый ингибитор АХЭ карбамат-ного типа, обладающий селективным действием на ацетилхоли-нэстеразу в ЦНС, прошедший успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших многоцентровых исследованиях (R. Anand, G. Gharabawi, 1996). Проведенное клиническое изучение ривастигмина также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес.) применения препарата у больных с мягкой и умеренной БА. Особенностью применения ривастигмина являются индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в 2 приема и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным.
Другой представитель нового поколения препаратов этого типа – донепезил – обратимый ингибитор АХЭ, производное пиперидина. Он обладает высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга по сравнению с бутирилхолинэ-стеразой, что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений. Обратимость действия препарата позволяет уменьшить опасность кумуляции и ацетилхолинэстеразной токсичности. До-непезил обладает продолжительным действием, что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток. Эффективность и безопасность лечения донепезилом страдающих БА при начальной и умеренно выраженной тяжести деменции была установлена в ходе многоцентровых двойных слепых испытаний, продолжительностью 30 нед. (S. Roger и соавт., 1996). Препарат рекомендуется применять в суточной дозе от 5 до 10 мг/сут (однократный прием). В течение 1-го месяца терапии дозировка составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости со 2-го месяца терапии дозу увеличивают до 10 мг/сут. Курс лечения составляет от 3 до 6 мес.