Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний – следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров – выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) – следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.
Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства – если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.
Период полувыведения антидепрессанта – от этого зависит кратность приема и схема лечения. Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 1. Прежде чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.
| Наименования лекарственных средств | Дозы, мг в сутки | ||
|---|---|---|---|
| низкие | средние | высокие | |
| Три- и гетероциклические антидепрессанты: | |||
| Имипрамин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Амитриптилин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Кломипрамин | 50–75 | 100–150 | 250–300 |
| Мапротилин | 50–75 | 75–100 | 150–200 |
| Тианептин | 25–37,5 | 37,5 | 37,5 |
| Миансерин | 30–45 | 45–60 | 60–90 |
| Миртазапин | 15–30 | 30–45 | 60 |
| Антидепрессанты – ингибиторы МАО | |||
| Пирлиндол | 50–75 | 150–200 | 300–400 |
| Антидепрессанты – СИ-ОЗС | |||
| Флуоксетин | 10–20 | 20–40 | 60–80 |
| Флувоксамин | 50–100 | 150–200 | 250–300 |
| Пароксетин | 10–20 | 20–40 | 50–60 |
| Сертралин | 25–50 | 50–100 | 150–200 |
| Циталопрам | 10–20 | 20–40 | 60 |
| Эсциталопрам | 5 | 10–20 | 30 |
| Антидепрессанты – СИОЗСН | |||
| Венлафаксин | 75 | 112,5–22 | 300–375 |
| Милнаципран | 50–100 | 100–200 | 250 |
| Антидепрессанты – агонисты мелатониновых рецепторов | |||
| Агомелатин | 12,5 | 25 | 50 |
Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3–5 дней повышают до среднетерапевтической. Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапев-тическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов. Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бен-зодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует. При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть, ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть, ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-й-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.
В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4–6 недель приема установленной дозы антидепрессанта. Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом. Еще одной причиной неэффективности антидепрессанта может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противо-эпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта. Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее-ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.