У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.
В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.
Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин.
Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль в какой-либо части тела, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или поихосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление.
Другие невротические расстройства
Картина этого расстройства подвержена значительным куль-туральным вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как отвлекающие ассоциации или воспоминания, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, тен-зионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и незначительно выраженные подавленность и тревожность. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.
В развитии неврастении у детей основная роль отводится психотравмирующей ситуации, связанной с конфликтами в семье и воспитании по типу «золушка», т. е. предъявление жестких требований. Развитию невроза способствует перегрузка ребенка, в первую очередь интеллектуальная и соматическая ослабленность. Однако сама по себе перегрузка, без психотравмы, не ведет к развитию невроза. Астенический невроз встречается только у детей школьного возраста и подростков. Это состояние раздражительной слабости характеризуется несдержанностью, чрезмерной раздражительностью, частыми аффектами недовольства и гнева по незначительным поводам и, с другой стороны, повышенной истощаемостью, плачем, повышенной чувствительностью к раздражителям, быстрым истощением активного внимания. У подростков часто наблюдается вегетососудистая дистония – обмороки, головные боли, рвота, снижение аппетита, нарушение сна. У таких детей постоянно сниженный фон настроения с оттенком недовольства и повышенной готовности к слезам. Течение затяжное, но постепенно астено-невротические черты сглаживаются.
Терапия невротических, связанных со стрессом и сома-тоформных расстройств
Терапия неврозов в большинстве случаев является комбинированной (фармако- и психотерапия). Начало лечения предполагает преимущественное назначение лекарственных средств. Постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.
В психотерапии используются когнитивно-поведенческие, психодинамические, экзистенциально-гуманистические, групповые, индивидуальные виды и методы.
Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.
В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.
В медикаментозном лечении применяются преимущественно антидепрессанты и транквилизаторы (анксиолитические средства), реже нейролептики.
Антидепрессанты. Антидепрессанты группы СИОЗС: флу-оксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсци-талопрам; трициклические и гетероциклические антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин и другие.
Начальные суточные дозы обычно минимальны (5–10 мг эс-циталопрама, 10 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сер-тралина, 10–20 мг пароксетина). В течение 2 недель доза постепенно доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней.
В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. На этапах 3–4 для длительного лечения антидепрессанты СИОЗС удобнее, чем трициклические антидепрессанты, в связи с меньшей частотой побочных явлений.
Из группы трициклических и гетероциклических антидепрессантов (далее – ТЦА) назначается какой-либо один (таблица 10), чаще других используется кломипрамин. Лечение начинают с малых доз (12,5–25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до терапевтического уровня, в среднем – на 12,5 мг каждые 1–3 дня. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 100–200 мг/сутки, реже – до 250 мг/сутки.
Анксиолитические средства. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам (начальная доза – 0,25–0,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,75–3 мг/сутки) и клоназепам ((начальная доза – 0,5–1,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,5–4 мг/сутки), оксазепам, лоразепам, мебикар, этифоксин, афобазол назначаются в части случаев в адекватных дозах и на непродолжительное время (1–2 недели, обычно вместе с антидепрессантами) для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. При этом следует соблюдать осторожность из-за выраженного седативного эффекта при высоких терапевтических дозах.
Большим недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении анксиолитических средств развивается толерантность к препаратам, и для поддержания терапевтического эффекта требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы этих лекарственных средств, тем выше опасность формирования зависимости.
Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45–60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50–100 мг/сутки). Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.