Патофизиология. Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения лютеонизи-рующего гормона, а также ослаблением активности гонадотроп-ного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению репродуктивной функции. Колебание а-адренергической активности в па-равентрикулярном ядре гипоталамуса может обусловить эпизодические колебания пищевого поведения. Снижение секреции гонадотропных гормонов ассоциировано с повышением опиоид-ной активности мозга (избыточное потребление пищи) и/или избыточной продукцией кортикотропин рилизинг-гормона (анорек-сия). Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся гипоэстрогенемией. Ученые считают, что имеющиеся при нервной анорексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспецифичны и связаны с изменением массы тела или характера питания. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть определяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма го-надотропных и половых гормонов пациенты с нервной анорекси-ей в гормональном плане как бы возвращаются к препубертатно-му состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. А потому для восстановления возрастной секреции гонадотропного рилизинг-гормона требуется достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипоэстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в крови кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и Т3. Имеющая место при нервной анорексии недостаточная калорийность питания может обусловить повышение уровня гормона роста.
Клиника нервной анорексии
Нервная анорексия в 50% случаев может протекать с эпизодами булимии, после которых пациенты проявляют особенно явные признаки тревоги, раскаяния и депрессии. Развитие булимии у пациентов с анорексией может указывать на то, что врожденные факторы и влияния окружающей социальной среды выступают в качестве своеобразного биопсихологического противовеса, направленного на борьбу с голоданием и поддержание массы тела.
Клинические проявления нервной анорексии имеют свои особенности:
1. резкое преобладание девочек-подростков (описаны лишь отдельные случаи среди мальчиков препубертатного возраста)
2. соблюдение подростками строжайшей диеты с навязчивым стремлением к похуданию, часто приводящей к резкому истощению
3. зависящая от степени снижения массы тела плохая переносимость холода и, особенно, тепла
4. патологическая боязнь утерять контроль над приемом пищи и массой тела с эпизодами переедания (булимия) и искусственной стимуляцией рвоты;
5. чрезмерное, навязчивое самоутверждение
6. неправильная самооценка с утратой способности различать толщину и худобу
7. снижение температуры тела (зябкость)
8. снижение артериального давления (гипотония)
9. исчезновение менструаций (аменорея) – важный признак, который может появляться еще до снижения массы тела, а также одновременно или после похудания
Эти особенности отличают нервную анорексию от «простого похудания» или отвращения к пище и снижения массы тела при таких заболеваниях, как гипопитуитаризм (недостаточность клеток гипофиза, вследствие чего снижается выработка гормонов). Больные с нервной анорексией в типичных случаях агрессивны и сосредоточены на самих себе, испытывают внутренний психологический конфликт и плохо адаптируются к окружающей обстановке.
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
1. вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста.
2. Потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков.
3. Искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.
4. Общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции. Могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина.
5. При начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювениль-ными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.
Лечение и исход
Большинство пациентов обращаются к врачу еще до развития тяжелых нарушений питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно, без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается, и масса их тела увеличивается на 1–2 кг в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и плотности костной ткани. Однако очень часто нервная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить гибель пациента. Однако слишком энергичное кормление любым путем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, который устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансаминаз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к смерти.
Начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела – достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам.
Условия лечения: как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы.
Основными показаниями для госпитализации являются:
1. тяжелая или быстрая целенаправленная потеря веса, обычно менее 75% нормального веса, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;