Обилие столь сложных и разнообразных случаев в течение одного дня – а у меня оказалось шесть пациентов с совершенно разными медицинскими проблемами и 26 дополнительными диагнозами – не может не убедить в том, что я занимаюсь самой трудной работой на свете. Однако высокая сложность сегодня характерна практически для любой профессии. Я спросил в регистратуре клиники «Гарвардский авангард», не могут ли они посмотреть в компьютере, с каким количеством различных болезней приходится сталкиваться каждому врачу в течение года. Ответ меня ошеломил: только за время амбулаторного приема, т. е. без учета больничной практики, каждый терапевт ежегодно ставит 250 различных диагнозов. К тому же пациенты страдают еще от 900 медицинских проблем, которые нельзя не учитывать. Каждый врач прописывает до 300 различных лекарств и дает направления на более чем 100 различных лабораторных анализов. Кроме того, амбулаторно оказываются порядка 40 медицинских процедур – от вакцинации до наложения гипса.
Из всех специалистов основная нагрузка падает на терапевтов. Они ставят в среднем 371 первичный диагноз, выявляют еще 1010 других заболеваний, прописывают 627 препаратов и предлагают 36 видов амбулаторного лечения. Когда я думаю о том, каким объемом знаний должен обладать терапевт, у меня начинается головная боль. Причем речь идет только об амбулаторном приеме. Информационная система не регистрировала различные проблемы, с которыми имеет дело врач после госпитализации больных.
Даже при исследовании только амбулаторной работы статистика не учитывает всех поставленных диагнозов. Чаще всего они попадают в категорию «Прочее». В день, на который приходится большая нагрузка, когда люди в коридоре начинают нервничать, может не оказаться времени на то, чтобы правильно внести код диагноза в базу данных. Но даже когда время есть, вдруг обнаруживаешь, что то, чем болеет твой пациент, не учтено в компьютерной системе.
Программное обеспечение, используемое для ведения электронных медицинских карт пациента, обычно не учитывает болезни и состояния, которые врачи научились диагностировать в последние годы. Однажды я консультировал пациента с ганглионевробластомой (редкий тип опухоли надпочечника) и еще одного больного с чудовищным генетическим наследственным заболеванием, известным как синдром Ли – Фраумени[4], при котором опухоли могут образовываться по всему телу. Ни одно из этих заболеваний не было включено в базу данных программы ведения электронных медицинских карт, и мне не оставалось ничего другого, кроме как включить их в категорию «Прочие заболевания». Почти еженедельно ученые сообщают о важных находках в генетике и открытии дополнительных подтипов рака.
Сложность медицины возрастает так быстро, что за ней не успевают угнаться компьютерные программы. Однако она не только зависит от широты и объема знаний, но и предъявляет дополнительные требования к практическому мастерству клиницистов. Сложность этой задачи лучше всего видна в больнице. И самым ярким примером может служить палата интенсивной терапии, в которой выходили почти утонувшую девочку.
Однако «интенсивная терапия» – достаточно расплывчатый термин. Специалисты предпочитают называть свою работу «реанимацией», но и это не проясняет сути проблемы. Точнее всего оказывается немедицинский термин «жизнеобеспечение». Сегодня человек может выжить, получив такие травмы, о которых даже страшно подумать: размозжение тканей, ожоги, тяжелые контузии, разрыв аорты, прободение прямой кишки, обширный инфаркт, тяжелая инфекция. Какое-то время назад все эти недуги приводили к смерти. Теперь больной чаще всего выживает благодаря тому, что в палатах интенсивной терапии вместо поврежденных органов начинает работать аппаратура. Обычно для этого используется целый ряд приборов: аппарат искусственной вентиляции легких, особенно во время трахеотомии при введении трубки в случае отказа легких; внутриаортальный баллонный насос, если сдает сердце; аппарат для гемодиализа, когда перестают работать почки. Если больной находится без сознания и не может есть самостоятельно, то ему в желудок или кишечник хирургическим путем вводятся силиконовые трубки для искусственного питания. При сильном повреждении кишечника раствор из аминокислот, жирных кислот и глюкозы вводится прямо в кровоток.
4
Назван в честь Фредерика Ли и Джозефа Фраумени-младшего, американских врачей, которые описали этот синдром. –