И как писать тогда? Если инструкция расходится со здравым смыслом, если давно применяются новые схемы, лекарства, обследования, если за это время изменился не только подход к лечению данной болезни, но и представление о ее патогенезе?
Не потому ли почерк врачей столь неразборчив, чтобы в случае проверки исхитриться и трактовать написанное вовсе не так, как написано, или для того, чтобы контролер и прокурор отложили бумаги в сторону, не разобрав написанное?
6. ПЛАТНО И БЕСПЛАТНО. ЛЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ
Часто можно услышать жалобы коллег, работающих в системе ОМС — в больницах, поликлиниках, — что они лечат-лечат, стараются обследуют, иногда хитрят ради пациента, обходя инструкции, а пациент через какое-то время возвращается и выясняется, что он выполнял назначения врача вкривь и вкось либо вовсе не выполнял. А иногда еще и жалобы писал на этого врача.
И я слышал подобные разговоры. И я вполне понимаю отчаяние этих хороших докторов, в чьем профессионализме я ни секунды не сомневаюсь, а в некоторых случаях считаю их своими учителями. При этом я подобных жалоб фактически никогда не слышал от врачей, которые лечат пациентов частным образом или в клиниках с непосредственной оплатой «в кассу». Подозреваю, что проблема именно в этом.
Когда пациент оплачивает услугу непосредственно, он хочет эти деньги «отбить», и это стимулирует его к дисциплинированному выполнению назначений врача. Если же пациент не платит в явном виде, то и назначения врача не имеют для него явной ценности. Конечно, не для всех, конечно, не всегда. Но такая тенденция есть, и об ЭТОМ СТОИТ помнить молодому доктору, и, конечно, как уже упоминалось выше, на самом деле бесплатной медицины не существует и пациент платит за лечение всегда. Просто при ОМС, в больнице, в поликлинике он эти деньги не вынимает из своего кармана. За него это делает государство, изымая из фонда заработной платы платеж в фонд обязательного медицинского страхования, или работодатель, отчисляя деньги по системе добровольного медицинского страхования, создавая работнику соцпакет.
Минимизировать «саботаж» пациента в случае получения им медуслуг по системе ОМС могут помочь советы, приведенные выше, способствующие повышению авторитета врача и требующие дополнительного времени, которого, согласно инструкции, например Б поликлинике, у доктора нет совсем.
И это еще один вопрос без ответа — где найти время врачу в поликлинике, чтобы полноценно поговорить с пациентом?
Ожидание диагноза, болезни, лечения
В платной медицине, когда пациент платит явным образом, доктору или в кассу, часто возникает иная ситуация, провоцирующая доктора к гипердиагностике, к излишнему лечению. Бывает так, что, заплатив, пациент подсознательно настроен лечиться. Это обратная сторона его дисциплинированности и «отрабатывания» средств. Подразумевается, что если у человека все в порядке, если человек здоров, то он должен быть доволен. Но нет. Заплатил — значит, болен. Значит, нужно непременно назначить лечение.
Иной раз на объяснение, что пациент здоров, что лечить ничего не нужно, что все в пределах нормы, уходит довольно много времени.
Часто на подобную проблему с пациентами жалуются пластические хирурги. Любой хороший, ответственный хирург понимает, что операция — это крайняя мера, что, решая одну проблему, операция создает другую. Как минимум, послеоперационный рубец. А люди хотят быть красивыми, и многие недовольны своей внешностью, формами. И есть деньги на операцию… Но доктор видит, что все нормально, что вмешательство не принесет пользы. Начинает отговаривать… И это целое искусство…
Но не только в пластической хирургии бывают подобные ситуации. Есть много мнительных людей, которым кажется, что они больны. Есть люди, которые используют свои явные или мнимые болезни для манипуляции окружающими — родителями, детьми, родственниками, друзьями, работодателем. Это тяжелые категории людей. По-хорошему, им нужно общаться с психологом… Вот только сами такие пациенты проблемы не видят, а потому к психологу не пойдут. И в данном случае у доктора всегда есть большое искушение назначить что-то и отправить пациента домой — это будет и быстрее, и риск недовольства пациента будет меньше.
И тут доктор опять встает перед выбором — назначать ли избыточное лечение и идти на поводу у пациента или следовать заповеди «не навреди» и становиться самому психологом, психотерапевтом и долго говорить с пациентом, не особо, кстати, рассчитывая на успех.