Еще один вариант игры «Что, если?..» — моделирование. «Если у пациента гипертония, то…» При этом нужно помнить, что у самой гипертонии есть несколько причин возникновения, в простейшем варианте цепочка может состоять из названий симптомов. В нормальном варианте — из процессов. Из понимания, на что, на какие процессы в органах и системах повлияет повышенное давление.
Например, если у пациента брадикардия, то, во-первых, какие процессы вызывают изменение ЧСС, а во-вторых, что будет следствием подобных изменений ЧСС, например, в легких, печени, мозге, а также клетках, тканях и т. д.
Если у человека насморк, то может возникнуть отек евстахиевых труб? может возникнуть катаральный отит? может перейти в гнойный? может возникнуть прободение? возможна потеря слуха?
Это на уровне симптоматики.
А на уровне процесса это практически сразу дает врачу подсказку, что делать, так как он понимает, откуда отек взялся и каким лекарством он может этот отек уменьшить.
Очень полезной тренировкой мышления является также «разбор». Применять это можно как к лекарству, так и к диагнозу или исследованию.
Например, полезно на досуге проанализировать или прочитать, как же на самом деле действует парацетамол, а что же на самом деле доктор может увидеть на УЗИ, что вырастает в посеве, и почему только это, а что может вырасти еще, а что не вырастает и почему. Поиск ответов на эти вопросы потребует понимания процессов, происходящих внутри или вне организма, выработает привычку думать не терминами и диагнозами, а процессами.
Другая игра, которая также поможет развить клиническое мышление, — гипотеза.
Гипотеза
Можно взять кубик и нарисовать таблицу со столбиками симптомов. Можно вместо кубика тыкать пальцем вслепую в чистый бланк листа осмотра пациента.
Рассмотрим игру на примере кубика и таблицы. Вам нужно нарисовать таблицу Первый столбик, например, — состояние кожи. В этот столбик необходимо вписать состояние тургора кожи, цвет кожных покровов, наличие сыпи. Можно вписать различные характеристики сыпи, можно вписать локализации. А можно этого не делать. Если не вводить в таблицу дополнительную конкретику, то образуется вариабельность ситуаций и ответов, что тоже неплохо, ибо на каком-то этапе вам придется решить, где сыпь локализуется и какая она… и что, если сыпь и локализация иная.
Вот пример банального поля для этой игры.
Кожа: чистая, иктеричная, сыпь, бледная, красная, синюшная.
Температура: нормальная, субфебрильная, высокая, очень высокая, понижена, неизвестна.
Стул: нормальный, нет стула, понос, светлый, черный, овечий.
Теперь бросаем кубик «за каждый столбик».
Комбинация кубика 2-4-1, т. е. желтуха, очень высокая температура, нормальный стул. Что же это может быть и почему?
Эта задача не для отметки. И правильных ответов не знает никто. Смысл этой задачи — тренировка мышления. Как визит в спортзал с целью тренировки мышц, а не с целью поднять груз, больший, чем у остальных спортсменов в зале. В этой задаче вы также соревнуетесь только сами с собой.
Когда вы приготовите все колонки (а их количество и состав — это исключительно ваша компетенция, но лучше, чтобы столбиков было больше трех), по шесть признаков в каждом столбце, бросайте кубик. Или тыкайте пальцем вслепую. Выпадет два — ваш признак второй в первом столбце. Кидайте второй раз. Выпадет пять — ваш признак пятый во втором столбце.
Набрав таким образом три и более признаков, вам надо решить, какие изменения в организме могут вызвать появление данных симптомов. Предположив патогенез возникновения симптомов, вам нужно предложить и схему лечения, то есть схему коррекции этих симптомов и признаков, дабы привести теоретического больного к норме, к выздоровлению.
Вам сначала придется понять, лекарство с какими свойствами вам нужно, и лишь потом отыскивать это лекарство в справочнике.
Очень хорошо, если симптомов будет много, если они будут совершенно неожиданны. Это приведет к тому, что вы не сможете подогнать их под известные вам диагнозы и будете именно думать, а не подгонять.
Проиграть в этой игре, как вы понимаете, тоже нельзя. Оценки за нее не ставят. А мышление развивается.
С каждой игрой ваш выигрыш будет увеличиваться.
Разновидностью этой игры может быть обдумывание реального пациента, когда, уже поставив диагноз, назначив лечение, после ухода пациента вы сами для себя отвергаете свой диагноз и пытаетесь определить, чем еще, какими процессами могут быть вызваны данные симптомы. Возможно, это приведет вас к интересным выводам для данного конкретного больного, а возможно, ваше мышление заведет вас в такие теоретические дебри, что вам покажется фантастикой ваше предположение… Но ведь и замкнутое кровообращение, атомарное строение материи, полеты в космос казались когда-то фантастикой…