В рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), штат которой составляет более миллиона человек, проводилось множество реорганизаций. Автор одной из редакторских колонок журнала British Medical Journal даже пришел к выводу, что Национальная служба находится в состоянии перманентной дезорганизации [Смит и др., 2001].
Когда еще в 1990 году я впервые попал в NHS, их головной лондонский офис располагался на организационной схеме над четырнадцатью «регионами», под которыми находились 175 «округов», еще ниже были медицинские учреждения, непосредственно оказывавшие услуги. Примерно в это время, благодаря исследованию, проведенному привлеченными консультантами, были упразднены 50 «зон», располагавшихся на организационной схеме между «регионами» и «округами». Вновь оказавшись в NHS через 16 лет, много реорганизаций спустя, я обнаружил на схеме лишь 28 «стратегических управлений здравоохранения». То есть никаких «регионов» или «округов» не осталось, а нынешние «управления» были, по сути, теми же «зонами», но с другим названием (вскоре «управлений» стало 17, а потом и вовсе 10). По мнению Мармора, «видимо, основной миссией NHS уже несколько десятилетий оказывается исключительно централизация, хотя это маскируется под разного рода проекты реорганизации» [2007, с. 16][17]. В паре профессиональных компаний моего родного Квебека об этих перестройках отозвались довольно категорично; про это врезка ниже.
Несколько лет назад, задумавшись о необходимости повысить качество координации услуг здравоохранения в Квебеке – включая и больницы, и клиники, предоставляющие медицинский уход по месту жительства, и стационары длительного пребывания, и прочие учреждения, – правительство объединило все их в CSSS (Centres se sante et des service sociaux); у каждого такого центра был свой СЕО[18] и отдельный бюджет. Стоит ли говорить, что директора прежних отдельных заведений страшно забеспокоились, так как рисковали потерять работу. Выступая перед ними на конференции, я предположил, что волноваться не о чем: при создании CSSS, объединяющих четыре учреждения, вместо четырех директорских позиций становилось пять.
Как один человек мог бы управлять четырьмя отдаленными друг от друга центрами, к тому же оказывающими разные услуги? В каждом был нужен собственный руководитель, независимо от того, назывался бы он директором или нет. (Во всяком случае, тогда я думал именно так и явно недооценил, насколько странными могут быть политики и их решения – как мы вскоре увидим.)
Концепция создания CSSS в теории казалась разумной, в ней все строилось на принципах иерархии. А как она работает «в полях»? Новый СЕО, сидя в красивом офисе, издавал приказ – и пациента молниеносно переводили в стационар длительного пребывания? Или медсестры из отделений, откуда и куда переводят пациента, стали взаимодействовать с максимальной эффективностью просто потому, что на какой-то схеме, запертой в шкафу, над ними теперь появился лидер, ставший начальником их начальника?
Гренье и Вонг [2010, с. 2] с кафедры социальной работы Университета Макгилла провели исследование этих реформ и введения CSSS. Они охарактеризовали нововведения как «пропитанные технократическими и рационализаторскими подходами в духе менеджеризма, создающие неизбежный разрыв между заявленными намерениями и реальными результатами».
«Структурные изменения происходили на более высоких уровнях администрации стремительно и исключительно формально», вследствие чего большинство из тех, на чьей работе эти изменения сказались, не участвовали в их подготовке и реализации. Такая скорость «должна была подавить любое несогласие» [2010, с. 16]. Менеджеры забеспокоились, что теперь «оторваны от текущей деятельности», стали «тонуть во все возрастающем объеме административных обязанностей» и жаловаться, будто «новая структура только все усложняет» [2010, с. 13–14].
В реальности недостаток «четкого понимания часто пересекающихся границ области ответственности подразделений… стал препятствием для сотрудничества между подразделениями» [2010, с. 20][19]. Однако высокое начальство сочло «реформу вполне успешной: все предполагавшиеся структурные изменения были реализованы» [2010, с. 24].
Эх, добрые старые деньки! Тогда в каждой больнице все же оставался тот, кто был в состоянии ею управлять, хотя и не получивший должности СЕО. Теперь все не так: премьер-министр нового правительства Квебека (кстати, врач) вместе с министром здравоохранения (тоже профессиональным медиком) пошли еще дальше и решили вывести управленческий персонал за пределы больниц во всем Квебеке. Лечебные учреждения были объединены в региональные агломераты, и у каждого появился один на все входящие в него заведения президент/СЕО.
17
«В 2002 году правительство Британской Колумбии укрупнило 52 департамента здравоохранения провинции в пять учреждений. Самое немногочисленное обслуживало 300 тыс. человек на севере провинции; самое крупное – более 1,5 миллиона человек в Ванкувере и окрестностях. В силу полномочий они передали оказание некоторых услуг сторонним провайдерам, многие сократили; с их помощью правительство стремилось добиться снижения себестоимости медицинских услуг». В Британской Колумбии «эффективность» равна «централизации». Тем не менее, «чем крупнее и более централизована система здравоохранения, тем с меньшей вероятностью она готова реагировать на потребности пациентов в отдельных районах» [Смечер, 2007, с. 7]. С другой стороны, в журнале Canada’s community economic development magazine высказана следующая мысль: «Региональные учреждения здравоохранения часто оказываются в роли “плохих парней” в части общественного надзора. Именно они закрывают местные больницы и согласуют закупку оборудования. При этом они же и наименее централизованы из всех учреждений здравоохранения, и их руководство (живущее с нами по соседству) в наибольшей степени подвержено давлению общественности. Местные новаторы в области здравоохранения реализуют свои решения в обход, сверху, снизу или – в случае адекватного руководства – вместе с этими учреждениями» [Зитнер и Келдерман, 2007, с. 5].
18
CEO – Chief Executive Officer (англ.) – высшая исполнительная должность в компании. В российской иерархии аналог генерального директора.
19
Гренье и Вонг отмечают, что по мере «разворачивания реформ стали проявляться серьезные сложности с внедрением изменений ‹…› в рамках существовавшей структуры». Реформы реализовывались «сверху вниз», но «мнением профессионалов-практиков о недостатках в работе и их взглядами на наиболее эффективные практики никто не интересовался» [2010, с. 15–16].