На самом деле в качестве модели был реализован подход NHS, а не Оттавы: в столицах провинций формируются большие административные команды, аналогичные команды создаются и в регионах, и все заняты реорганизациями, оценкой и прочими подобными вопросами[28]. Это, несомненно, помогло не допустить роста издержек на здравоохранение (за исключением административных), но многие профессионалы постоянно отвлекаются на управленческие вопросы, и как это сказалось на качестве оказываемых услуг, мы толком не знаем: это гораздо сложнее измерить[29].
Какой же вывод можно сделать в отношении административного инжиниринга? Не утверждаю, что он не нужен или всегда вреден. Мы видели, что сторонники такого подхода помогают держать под контролем издержки и себестоимость, бороться со злоупотреблениями, распространять новаторские решения за пределы той практики, где они появляются. Но они только вредят, когда начинают считать, что во всем разбираются лучше практиков, и чувствуют себя вправе контролировать их. Мы вполне можем «выплеснуть воду», то есть отказаться от административного инжиниринга, но хотим «сохранить ребенка». В известной степени контроль необходим, особенно когда медики стремятся избежать ответственности или сопротивляются изменениям. Но, как говорит мой коллега, «с врачом лучше не спорить!» Так что любителям административного инжиниринга лучше научиться сотрудничать с профессиональными медиками.
5. Миф пятый. Система здравоохранения может быть отлажена за счет категоризации и превращения лечения в товар, что в итоге упростит калькуляцию
Майкл Портер, экономист и профессор Гарвардской школы бизнеса, в последние годы совместно с коллегами активно пишет на темы, связанные со здравоохранением (например, [Каплан и Портер, 2011; Портер, 2010; Портер и Тайсберг, 2004 и 2006]). И хотя в его работах звучат лозунги в поддержку конкуренции в этой области (это мы обсудим в следующем разделе), суть его позиции сводится к необходимости количественной оценки результатов:
Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения… Обязательная количественная оценка показателей и отчетность по результатам станет, возможно, единственным важнейшим шагом в реформировании системы здравоохранения [Портер и Тайсберг, 2006, с. 6–7].
Количественная оценка основывается на категоризации и преобразовании деятельности и ее результатов в стандартизированные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к конкретной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются: они требуют в каждом случае дополнительной настройки и учета всех особенностей. Иными словами, количественная оценка упрощается, когда измеряемые явления рассматриваются как стандартные единицы. Тем более сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар. Как пишут Каплан и Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов» [2011, с. 12][30].
Распределение по категориям, превращение в стандартный товар и количественная оценка могут, конечно, упростить администрирование в здравоохранении и сделать его дешевле, например при расчете компенсаций поставщикам услуг. Вот почему и государственные органы, и страховщики уже который год одинаково активно продвигают эти концепции. Но как это скажется на качестве услуг?
Иногда это может быть положительным. Углубленное изучение отдельных заболеваний, приведение лечения к неким стандартам ради повышения качества, систематический сбор данных по результатам терапии стали основными задачами современной медицинской практики. Но разве то, что столь мощные силы в здравоохранении – чиновники, страховщики, менеджеры, экономисты, врачи – отдают свой голос в пользу категоризации, превращения лечения в товар, количественной оценки, делает такой подход административной панацеей? Совсем нет: эти три концепции – категоризацию, превращение услуг в стандартный товар и количественную оценку – необходимо рассмотреть с точки зрения их роли в практике здравоохранения. Они препятствуют работе везде, где в принципе неприменимы.
28
Шейла Деймон в 2016 году писала о тенденции к передаче полномочий в регионы в рамках NHS, а также массовом сокращении персонала в министерстве здравоохранения.
29
Жан-Луи Дени оценил результаты регионализации в канадских провинциях и пришел к выводу, что система «еще не доказала состоятельности по возможностям координации и интеграции услуг в области здравоохранения»; «не обеспечила ожидаемого повышения демократизации административных структур и систем обслуживания»; «демонстрирует неубедительные результаты при внедрении изменений». Члены советов директоров региональных ведомств «считают, что они лучше информированы об издержках и востребованности услуг, чем об их преимуществах, предпочтениях получателей этих услуг или мнении в отношении организаций, оказывающих их в регионах». Это значит, что они «с большей вероятностью отреагируют на рекомендации федерального правительства, чем на запросы жителей» [2002, с. 5]. «Большинство респондентов считают, что их сделали ответственными за факторы, находящиеся вне их контроля, а также что принимаемое правительством [провинций] законодательство слишком ограничивающее» [2002, с. 6]. В личной переписке относительно процитированного выше текста Шолом Глуберман заметил: «Пока система NHS оставалась относительно стабильной и неплохо работала, одним из преимуществ укрупнения было то, что сотрудники NHS получали возможность перемещаться в рамках системы и сохранять работу… Люди считали, что трудятся на систему в целом. Это стимулировало альтруизм и стремление работать на благо общества. Сотрудники с удовольствием носили значки с фразой о том, что они любят NHS. Так было до конца 1990-х. Регионализация стимулировала развитие системы, но одновременно разрушила моральный климат».
Звучит вполне логично, но подобная идентификация с работодателем может быть и в меньшем масштабе (и люди наденут значки с фразой, как они любят управление здравоохранения провинции Остров Принца Эдуарда).
30
При этом Портер и Тайсберг сами когда-то заявляли, что «лечение ни в коем случае не может быть товаром» [2006, с. 46]. Как же следует трактовать комментарии, что болезни в целом определены довольно точно (хотя, к примеру, рак простаты описывается как «6 различных заболеваний»), подходы к лечению разных болезней не связаны друг с другом («исследования подтверждают, что постановка диагноза и лечение должны быть максимально специализированными» [2006, с. 24]) и должны проводиться в соответствии с принятыми стандартами (например, «поставщикам следует взимать одинаковую плату со всех пациентов, которые обращаются за лечением определенного заболевания» [2006, с. 29])?