Проблемы дифференциальной диагностики познавательного развития детей с ГРДВ подробно рассмотрены в работе [20]. Авторы приводят данные о нарушениях рабочей памяти, внутренней речи, эмоционального контроля мотивации и уровня бодрствования у детей с данным синдромом. Показано, что у таких детей нарушено зрительно-пространственное восприятие, внимание. Вопрос о первичном дефекте когнитивных функций при ГРДВ остается спорным. Есть мнение, что таковым является трудность поведения по правилам; что дефицит управляющих функций характерен для таких детей [227]. Сохраняет актуальность положение о том, что основой ГРДВ является комбинация дефицита управляющих механизмов внимания и бдительности, понимаемой как поддержание произвольного внимания посредством высокого уровня мотивации [376].
Учитывая широкую распространенность, медико-социальную значимость ГРДВ, в нашей стране в последние годы осуществляется комплексный подход к данной проблеме. Разрабатываются методы помощи семье ребенка, страдающего ГРДВ (создание родительских групп, а также групп взаимопомощи); формируются навыки социального взаимодействия с использованием поведенческой терапии, с обучением пациента методикам самонаблюдения и саморегулирования; создаются коррекционные школьные планы с учетом особенностей ребенка. Следует помнить, что требования, предъявляемые к ребенку, должны соответствовать его возрастным возможностям. Выдающийся русский детский врач М. С. Маслов особенно подчеркивал это: «Ребенок не взрослый в миниатюре, а своеобразное существо, живущее и развивающееся по несколько своеобразным законам».
Особое внимание уделяется дифференцированному психолого-педагогическому сопровождению детей с ГРДВ: 1) у пациентов с дефицитом произвольной деятельности и произвольного внимания и 2) у больных со снижением общего уровня активации головного мозга [20]. При первом варианте предлагается обучать детей механизмам регуляции собственной деятельности с использованием внешней громкой речи; планированию своей деятельности, контролю за выполнением заданий. При втором – детей обучают правильно дозировать и распределять свою энергию; приемам релаксации и самоактивизации (дыхательная гимнастика, самомассаж). Медики широко применяют в лечении ГРДВ биологическую обратную связь, лекарственные препараты нейрометаболического действия (глицин, пикамилон, пантогам, фенибут, нейромультивит, энцефабол, инстенон и др.).
Известно, что с конца 1990-х гг. в Израиле, Канаде, США для лечения ГРДВ стали применяться психостимуляторы метилфенидат и декстроамфетамин, которые повышают активность дофаминергической и норадренергической систем, улучшают концентрацию внимания, память, поведение, уменьшают агрессию, способствуют налаживанию социальных контактов. Однако медиков настораживают побочные эффекты этих препаратов: возможность возникновения тиков, торможение роста тела, склонность к употреблению психотропных препаратов. В настоящее время проводятся исследования по использованию при ГРДВ препарата атомоксетина (страттера), нашедшего применение в США, который ингибирует обратный захват норадреналина в синаптической щели, увеличивает его содержание в префронтальных областях коры головного мозга, тесно связанных с когнитивными функциями, прежде всего с вниманием и памятью.
Думается, что выбор тактики лечения детей с ГРДВ должен проводиться с полным пониманием того, что ребенок развивается, и каждое лекарственное воздействие должно быть обоснованным, обладающим минимальными побочными эффектами.
2.4. Факторы внешней среды и когнитивный дефицит
Доказано, что состояние когнитивных функций зависит от факторов окружающей среды. Большие дозы ионизирующей радиации вызывают повреждение ЦНС, прежде всего радиочувствительных зон (лимбическая система, ядра ствола головного мозга, зрительный бугор, мозжечок, подкорковые ядра); поражаются не только нейроны, но и глия, особенно олигодендроциты, что в дальнейшем приводит к демиелинизации. Кроме того, отсроченные пострадиационные поражения капиллярного русла и мелких артерий ведут к развитию острых нарушений мозгового кровообращения с последующим нарушением когнитивных функций.