Глава 3
Диагностика
Выявить эмоциональную проблему – одно, а поставить психиатрический диагноз – совершенно другое. В какой момент подавленное настроение, переживаемое каждым время от времени, становится требующей лечения болезнью?
В настоящее время психиатрическая диагностика базируется на четвертом издании руководства Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[9], более известном как DSM – IV{24}. Создать стандартизированную номенклатуру эмоциональных состояний и психических нарушений было непросто, отчасти из-за того, что очень многие состояния сами по себе – неоднозначные темы в современной культуре. Например, алкоголизм – это заболевание, привычка или слабость? Булимия – болезнь или культурный конфликт вокруг того, как должно выглядеть женское тело? Почему ветераны войны во Вьетнаме страдают от синдрома посттравматического стресса намного чаще, чем участники предыдущих вооруженных конфликтов? Надо ли принудительно госпитализировать непослушных подростков, которые не ладят с родителями? Ответы на эти вопросы заставляют задуматься об основополагающих ценностях: мы можем принимать решения самостоятельно, или они уже запрограммированы наследственностью, нервной системой, переживаниями раннего детства? Если все предопределено, как это отразится на общественных отношениях, понятиях виновности, преступления и наказания?
Депрессия как диагноз не затрагивает столько болезненных точек общества, но подобные противоречия возникают и здесь. В частности, до появления в 1970-х годах третьего издания DSM многие психиатрические диагнозы ставились под сильным влиянием теории Фрейда. Поскольку, согласно этой теории, депрессию вызывает жесткое, карающее суперэго, а оно развивается не раньше двенадцатого года жизни, считалось, что у детей депрессии быть не может. В последующих изданиях этот и другие пробелы в диагностике были исправлены благодаря феноменологическому (то есть причинно-следственному) подходу: если совокупность симптомов наблюдается достаточно часто и становится проблемой, которой стоит заниматься, а объективные наблюдатели могут достоверно определить ее у тех же пациентов, этой совокупности симптомов присваивают название. При этом хорошего объяснения теории происхождения конкретной группы возникающих вместе симптомов может и не быть. Несомненно, составители нового DSM надеялись: система классификации, дающая пользователям уверенность, что они наблюдают и учитывают одно явление, поможет лучше объяснить глубинные механизмы возникновения симптомов и улучшить лечение.
Однако у такого подхода есть и свои недостатки. Он, несомненно, способствовал медикализации сложных эмоционально-поведенческих состояний, например алкоголизма, депрессии и синдрома посттравматического стресса. Он позволил использовать лечение X для одного диагноза и Y для другого, независимо от истинных потребностей человека. Самое печальное, что теперь пациенты надеются излечиться от болезни новой таблеткой, уверенные: без нее они ничем не могут себе помочь.
В случае депрессии феноменологический подход привел к определенному дроблению диагностики, которая подчеркивает искусственные различия, сводит к минимуму общие черты и способствует тривиализации исследований. В DSM – IV приведено несколько различных состояний, связанных с депрессией. Ниже я даю их описание и имеющиеся данные о частоте и распространенности. Но не забывайте, что различия между ними могут быть достаточно произвольными. По замыслу создателей, DSM – научный инструмент, способствующий уточнению диагноза, а не библия, которой этот справочник, к сожалению, стал для большинства.
9
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – «Справочник по диагностике и статистике психических расстройств». Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (АПА).
24
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Washington, DC: APA, 1994).