На протяжении веков этот вопрос главенствовал в церковных дискуссиях о происхождении безумия. Было ли причиной безумия вселение дьявола или острое воспаление мозга? Такое простое противопоставление теперь кажется давно устаревшим. В последние годы мы пришли к выводу, что невроз оказывается психосоматическим, психосоциальным, да еще и интерперсональным явлением.
Однако дискуссия показывает, что эти новые определения представляют собой всего лишь различные комбинации таких самостоятельных понятий, как психика и тело, индивидуум и группа. Сейчас мы говорим «и» вместо исключающего «или», но сохраняем, по крайней мере, семантическое допущение, что душа есть «вещь», отделимая от тела, а общество — «вещь» вне индивидуума.
Психопатология — это детище медицины, которое появилось на свет в результате поиска местонахождения и причин болезни. Наше ученое сообщество предано этому поиску, который и в тех, кто страдает, и в тех, кто лечит, вселяет магическую уверенность в том, что невроз — это болезнь. Такая уверенность объясняется научной традицией и престижем. Невроз считается болезнью, так как якобы причиняет боль. Действительно, он часто сопровождается очерченным (поддающимся локализации) телесным страданием, а мы располагаем четко определенными подходами к болезням как на индивидном, так и на эпидемиологическом уровне. И эти подходы привели к резкому снижению одних заболеваний и сокращению смертности от других.
Однако в случае с неврозами происходит что-то странное. Когда мы пытаемся думать о них как о болезнях, мы постепенно начинаем пересматривать концепцию болезни в целом. Вместо того, чтобы получить более точное определение невроза, мы обнаруживаем, что некоторые широко распространенные симптомы, такие как боли в сердце и желудке, приобретают новое значение, когда их считают невротическими симптомами или, по крайней мере, симптомами центральных, а не периферических нарушений в изолированных органах.
Здесь новейшее значение термина «клинический подход» оказывается на удивление сходным с его древнейшим значением. В далеком прошлом «клинической» называлась функция священника у постели больного, когда, казалось, силы покидают измученное тело и душу нужно подготовить к встрече с Создателем. В Средневековье врач действительно был обязан позвать священника, если оказывалось, что сам он не в состоянии вылечить пациента в отведенные сроки. Предполагалось, что в таких случаях болезнь относится к разряду недугов, которые сегодня мы могли бы назвать духовно-телесными. Слово «клинический» давным-давно сбросило свой клерикальный наряд. Но оно вновь приобретает некоторые оттенки старого значения, ибо мы узнаем, что у невротика (независимо от того, что, как и почему у него болит) поражается самая сердцевина, ядро его существа, и неважно, как вы это ядро называете. Возможно, невротик и не сталкивается с предельным одиночеством смерти, но он парализован одиночеством, переживает изоляцию и дезорганизацию субъективного опыта — то, что мы называем невротической тревогой.
Как бы ни хотелось психотерапевту воспользоваться биологическими и физическими аналогиями, он имеет дело прежде всего с человеческой тревогой. И о ней он может сказать очень мало, почти ничего. Поэтому, возможно, не вдаваясь в подробности, он просто пояснит, каких позиций клинического учения придерживается. Эта книга неслучайно начинается с клинического примера — с того, как у ребенка внезапно происходит сильное соматическое расстройство. Мы не пытаемся выделить и осветить какой-то один аспект или механизм этого расстройства; мы стараемся выявить разнообразные факторы, которые могли повлиять на состояние мальчика, чтобы посмотреть, способны ли мы очертить зону подобного расстройства.
1. Сэм: неврологический кризис у маленького мальчика
Это произошло в одном из городков Северной Калифорнии. Ранним утром мать трехлетнего мальчика проснулась от странных звуков, доносившихся из его комнаты. Она поспешила к его кровати и увидела, что с ним случился страшный припадок. Ей он показался чрезвычайно похожим на сердечный приступ, от которого пятью днями раньше умерла бабушка мальчика. Мать вызвала врача, и тот сказал, что у Сэма был эпилептический припадок. Врач дал мальчику успокоительное и отвез в больницу более крупного города штата. Врачи больницы не согласились подтвердить или опровергнуть диагноз из-за слишком малого возраста пациента и его состояния, вызванного действием лекарств. Через несколько дней мальчика выписали: он казался совершенно здоровым, да и все его неврологические рефлексы были в норме.