Конечно, далеко не всегда какие-то детали общего анамнеза оказываются столь важными для постановки диагноза и выбора лечения. Если речь идет о банальной простуде, острой диарее после диетической погрешности, мелкой бытовой травме и других незначительных и преходящих расстройствах здоровья, то в таких случаях собирание общего анамнеза сводится к минимуму. Однако если вы сталкиваетесь с хроническим или с неясным заболеванием, то здесь не стоит экономить время. Даже если формально диагноз ясен, например, гипертоническая болезнь, пептическая язва, ишемическая болезнь сердца и т. п. то и здесь знакомство врача с жизненными обстоятельствами больного помогает понять личность человека, обратившегося к нам за помощью. Только тогда врач оказывается в состоянии лечить не диагноз, а именно этого человека. Если же суть болезни неясна, то тем более необходимо узнать, что за человек обратился к нам. Очень часто это помогает понять, в чем истинная проблема этого человека, какой помощи он хочет от нас. Тогда мы начинаем понимать, в какой мере его заболевание обусловлено органической патологией, и какую её часть составляют функциональные, невротические наслоения.
Однако, выясняя обстоятельства жизни, надо быть деликатным. Здесь вопросы «в лоб» могут иногда создать впечатление неуместного любопытства и вызвать внутренний протест пациента. Например, у вас возникло мнение, что данная клиническая картина вызвана каким-то невротическим расстройством. Но если начать задавать вопросы, вроде «Вы считаете себя нервным?» или «Вы часто раздражаетесь?», или «А к невропатологу Вы не обращались?» и т. п., то пациент подумает, что доктор хочет всё свалить «на нервы». Как правило, больных обижает, когда им говорят, что их болезнь «от нервов»; им кажется, что, тем самым, им намекают, что болезнь несерьезная, что они просто выдумывают, или что они сами виноваты в своей болезни. Почувствовав это, больной может замкнуться, или он станет давать неверные ответы. В этой ситуации гораздо больше информации дадут такие, казалось бы, «нейтральные» вопросы, как: «Хорошо ли Вы спите?» (расстройства сна очень характерны для состояний тревоги, внутреннего напряжения и, вообще, для различных невротических расстройств), «Всё ли у Вас благополучно на работе и в семье?», «Большая ли у Вас семья?» (одиночество — одна из самых частых причин депрессии).
Особенно тактичными и осмотрительными должны быть вопросы, касающиеся интимной жизни. Даже такой простой вопрос: «Вы замужем?» может оказаться неприятным для одинокой женщины. Лучше спросить: «Большая ли у Вас домашняя нагрузка?» или «Большая ли у Вас семья?». Такие вопросы не покажутся вторжением в личную жизнь; наоборот, они покажут, что доктор заботлив и внимателен.
Надеюсь, что примеры, приведенные в других главах этой книги, убедят читателя в том, что общий анамнез — не дань традиции или формальный довесок к истории болезни, а очень важная часть обследования больного.
Всегда приятно и поучительно наблюдать, как хороший, опытный врач расспрашивает и обследует больного. Работа мастера видна сразу: он не суетлив, его вопросы и действия понятны, экономны, изящны и последовательны. Когда он затем излагает свой диагноз и советы по лечению, то невольно соглашаешься с его объяснениями — настолько они логичны и убедительны. Но иногда зритель становится, вдобавок, свидетелем маленького чуда. Казалось бы, доктор задает самые простые, незатейливые, рутинные вопросы, которым обучают еще в медицинском институте на курсе пропедевтики. Однако он формулирует их так, и задает их в такой последовательности, что даже присутствующий при этом студент-медик с изумлением и восторгом видит, как ответы больного постепенно складываются в картину болезни, как кусочки мозаики, и диагноз возникает вроде бы сам собой, без всяких комментариев со стороны ведущего расспрос. Он еще не закончил свое обследование, еще ни слова не сказал о своем заключении, и не объяснил, на чём оно основано; но сторонний наблюдатель уже знает, каким оно будет, потому что он сам уже пришел к точно такому же выводу: ведь другого и быть не может!
Как же происходит это чудо? Как доктору удается помочь больному самому рассказать свой диагноз? Когда я размышляю об этом, то нередко вспоминаю о двух разных манерах литературного творчества.
Одной из них очень часто пользовался Л.Н.Толстой. Каждый, кто хоть раз читал «Войну и мир», навсегда запомнил изумительные страницы, где описаны две встречи князя Андрея со старым могучим дубом — одну поздней осенью, а другую — в расцвете весны. С изумительным мастерством и проникновением автор показывает, как различен поток чувств и мыслей, которые возникают у князя Андрея в разное время года, и как всё это соответствует изменениям, наступившим в его духовной жизни. Но узнаем мы это не от самого героя, а из прямой речи автора. Текст изобилует фразами: «Князь Андрей подумал.», «Князь Андрей почувствовал…» и т. п. Мы соглашаемся с толстовским описанием переживаний князя Андрея, потому что они психологически верны и убедительны, но обо всем этом мы узнаем, как бы из вторых рук, от писателя.