Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный дивертикул пищевода в нижней трети.
Успокаиваю больную, уверенно говорю, что у нее нет никакой опухоли, что её дивертикул — совершенно невинное выпячивание пищевода, которое даже не требует никакого лечения. Но вот «нервы» у неё сейчас в плохом состоянии, ведь она сама это чувствует. Вот их и надо подлечить. Впрочем, и здесь нет ничего страшного, так что можно обойтись совсем крохотными дозами лекарств. Выписываю антидепрессанты: амитриптилин 6 мг на ночь (1/4 таблетки по 25 мг) и пиразидол (четырехциклический антидепрессант) по 12 мг утром (1/4 таблетки по 50 мг).
Осмотр через 10 дней: самочувствие гораздо лучше, исчез «ком в горле», глотает нормально, настроение и сон хорошие. Бодра, улыбается, исчезли замкнутость и напряжение.
Новая встреча через пять месяцев. После длительного благополучия вновь в последние дни «колет, царапает в горле», боится рецидива болезни. Не замкнута, спокойна, рассудительна, улыбается. Рассказывает, что три недели назад сноха переехала к своей матери, поэтому дома всё благополучно, но и она, и её муж очень тоскуют по внучке. При физикальном обследовании по-прежнему без отклонений от нормы. Вновь краткая психотерапевтическая беседа, назначены малые дозы антидепрессантов. Контроль через две недели — самочувствие хорошее, жалоб нет.
Итак, несмотря на дисфагические (на первый взгляд) жалобы и на обнаружение дивертикула пищевода, несложный анализ ощущений больной и беседа с ней в атмосфере теплоты и сочувствия позволили с уверенностью посчитать дивертикул случайной бессимптомной находкой, а всю клиническую картину объяснить невротическим расстройством. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность такой оценки.
Вот еще одно наблюдение, где несомненная болезнь сердца сочетается с невротическим расстройством, причем последнее играет ведущую роль в клинической картине.
Больная Б., 49 лет, подтянутая, энергичная. Два года назад во время одного из регулярных посещений бассейна, где она обычно проплывает за час один километр (молодец, бодрая, настойчивая!), вдруг почувствовала распирание под ложечкой и небольшую тошноту. Она прекратила плавание, оделась и пошла домой с мужем и сыном (по-видимому, семья дружная; это свидетельствует об уживчивом характере и уменьшает вероятность невротического фона). Её спутники шли, как всегда, быстро, и у неё снова появилось распирание под ложечкой; при замедлении шага ей становилось легче (локализация не совсем характерна для стенокардии, но связь с ходьбой имеет высокую диагностическую ценность). В метро это ощущение возобновилось. Кто-то дал ей таблетку нитроглицерина, и ей сразу стало хорошо (итак, стенокардия несомненна). В последующие дни была сделана ЭКГ во время физической нагрузки, обнаружено горизонтальное смещение сегмента S-T на 1,2 мм (диагноз ясен и без этого). Больной были рекомендованы лекарства, но она не стала лечиться, и уже вскоре почувствовала себя совершенно здоровой: вернулась к плаванию, каталась на лыжах, много и быстро ходила, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.
Однако три месяца назад во время летнего отпуска на даче она стала замечать при подъеме в горку стеснение за грудиной, которое быстро исчезало при замедлении ходьбы. Это встревожило больную, совсем, было, забывшую о своем сердце и о врачебных советах. После возвращения из отпуска она столкнулась на службе с конфликтной ситуацией, приходилось часто нервничать. Однажды на работе она почувствовала себя плохо: появилась тяжесть под ложечкой, тошнота, дрожь, нехватка воздуха — не могла глубоко вдохнуть (не похоже на ангинозный приступ; дрожь и неудовлетворенность вдохом — невротическая реакция?). Принятая таблетка нитроглицерина не помогла, а после второй таблетки нитроглицерина она потеряла сознание на несколько минут, было непроизвольное мочеиспускание (коллапс от нитроглицерина? Быть может, весь эпизод невротической природы?). Больную срочно госпитализировали, но через несколько дней выписали домой, так как предположение об инфаркте не подтвердилось (определенно, невротический эпизод).
Однако в отличие от того, что было два года назад, выздоровление не наступило. Оставались общее плохое самочувствие, слабость, утомляемость — не могла даже заниматься любимым вязанием, сидя в кресле. Появились внутренняя дрожь, тревога, напряжение, бессонница. Больная сама заметила, что стала чрезмерно, неадекватно тревожиться по пустякам. Настроение стало подавленным (явно невротическая картина). Вдобавок, больную напугали, сказав, что ЭКГ «плохая», а от назначенного анаприлина (бетаблокатор пропранолол) возникла брадикардия до 50 и увеличилась слабость. Появились блуждающие боли без связи с физической нагрузкой, то в области верхушечного толчка, то в области левого плечевого сустава, то в левой лопатке.