Объективно: больная несколько возбуждена, многословна, но бодрится. Подробно рассказывает о своей болезни, сама оттеняет невротические моменты, как будто хочет, чтобы врач обратил на это внимание; пытливо и тревожно смотрит в глаза. При физикальном исследовании отмечается лишь акцент 2-го тона во втором межреберье справа при нормальном артериальном давлении. Пульс 56 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Отеков, увеличения печени, набухания шейных вен нет. Небольшая болезненность при пальпации мышц плечевого пояса слева. На серии ЭКГ за последние два года постепенное развитие неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца Т во всех отведениях. Из дополнительного расспроса: девять лет назад была произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу фибромиомы; первое время после этого продолжались скудные кровянистые выделения, но через два года (в возрасте 42 лет) наступила менопауза без приливов. У отца был сахарный диабет.
Итак, ишемическая болезнь сердца и типичная стенокардия напряжения несомненны. Но разве нынешнее страдание больной и её нетрудоспособность в последние два месяца вызваны этой причиной? Ни один из клинических вариантов ишемической болезни не может объяснить данную клиническую картину. Блуждающие боли в левой половине грудной клетки, бессонница, раздражительность, тревога, общее недомогание — всё это, бесспорно, явления невротические. Они могут быть расценены как психологическая реакция человека на болезнь вообще, в том числе и на ишемическую болезнь сердца. Но они не являются закономерным следствием сужения просвета коронарных артерий, в отличие, например, от ангинозных болей, нарушений ритма, инфаркта, кардиосклероза и характерных изменений ЭКГ.
Равным образом слабость и утомляемость также нельзя связать напрямую с плохим состоянием миокарда. Ведь даже больные с тяжелейшей недостаточностью сердца, когда имеется асцит, анасарка, ортопноэ, прикованы к постели не слабостью и утомляемостью, а одышкой от физического напряжения. Несмотря на это, такие больные нередко бодры и активны («глазами всё бы сделала!»). Разве вязание или чтение книги можно назвать физической нагрузкой? Наиболее частой причиной жалоб на слабость и утомляемость в общеврачебной практике являются как раз невротические расстройства, особенно при наличии депрессивного компонента. Гораздо реже слабость обусловлена сахарным диабетом, тиреотоксикозом, злокачественной опухолью, миастенией, гипокалиемией. Но в этих последних случаях можно обнаружить соответствующие биохимические отклонения.
Итак, несмотря на то, что у больной имеется весьма серьезное заболевание — стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, на первый план сейчас выступают невротические нарушения. Поэтому лечащий врач должен обратить особое внимание именно на эту проблему, а не на ишемическую болезнь. Тем более, что в настоящий момент ишемическая болезнь не грозит тяжелыми осложнениями: нет синдрома нестабильной стенокардии, нет опасных нарушений ритма.
Вот почему я решительно и авторитетно говорю больной, что её общее состояние вполне хорошее, а сердце значительно лучше, чем кажется ей или её врачам; изменения на ЭКГ незначительные и обусловлены не болезнью, а возрастом, вроде седины в голове и потому отнюдь не предвещают инфаркта. (Говоря это, вовсе не приходится кривить душой. Ведь нарушения внутрисердечной проводимости нередко являются не следствием плохого кровоснабжения проводящей ткани, а особого дегенеративного процесса, избирательно поражающего эти специализированные волокна, точно так же, как седина и облысение вовсе не являются следствием атеросклероза артерий в кожном покрове черепа). Что же касается болей, то они только располагаются в области сердца, но исходят отнюдь не из него. Сердечными были боли, возникавшие при подъеме в горку, но ведь таких ощущений у вас в последнее время нет!
Чтобы доказать больной, что мои обнадеживающие слова говорятся не просто для ободрения, а основаны на истинном убеждении, я советую немедленно возобновить прогулки и утренние занятия физкультурой, вернуться на работу в ближайшее время, а еще через 1–2 месяца возобновить посещения бассейна. С той же целью я демонстративно и решительно отменяю «сердечные» средства (пролонгированные нитраты, амиодарон и пр.) и назначаю только массаж спины и малые дозы транквилизаторов (оксазепам по 10 мг два раза в день) всего на две недели, чтобы у больной не возникла психологическая зависимость от лекарства.