Контроль через месяц: самочувствие хорошее, бодра, работает, сон нормализовался; только при очень быстрой ходьбе бывает сжатие за грудиной. В связи с этим назначаю коринфар (нифедипин) по 1 таблетке 3 раза в день. Кстати, на этот раз больная доверительно призналась, что её скверное душевное состояние было вызвано не только конфликтом на службе, но и тем, что её сын студент в это время «загулял» и совсем забросил учебу.
Еще через месяц: возобновила занятия в бассейне, проплывает за один сеанс 500 метров без каких-либо неприятных ощущений, очень довольна.
Предвижу недоумение и даже негодование «судей решительных и строгих»: «Как же вы оставляете больную с несомненной ишемической болезнью сердца без соответствующих лекарств?». Согласен, имеется типичная стенокардия напряжения. Готов даже допустить, что нарушения внутрижелудочковой проводимости суть следствие ишемии, а не особого дегенеративного процесса. Наконец, сахарный диабет у отца также является неблагоприятным фактором в прогностическом плане. Всё это так, но в настоящий момент у больной нет обострения ишемической болезни. Эта женщина еще успеет досыта наглотаться различных коронароактивных средств. Сейчас важнее помочь ей преодолеть психологический срыв, а не напоминать каждой таблеткой нитратов и бета-блокаторов, что у нее опасная, роковая болезнь.
Вот еще одно наблюдение, где можно убедительно показать невротические наслоения, несмотря на тяжелейшие органические изменения легких и сердца.
Больная Г., 59 лет. С молодости левосторонний обширный метатуберкулезный плевропневмосклероз, фиброторакс, деформация грудной клетки и резкое смещение средостения влево, давняя одышка напряжения легочного происхождения. Последние семь лет выраженная сердечная недостаточность, временами доходящая до ортопноэ, асцита, анасарки. В эти периоды ухудшения появляется ритм галопа и альтернирующий пульс. Компенсация с трудом поддерживается постоянной дигитализацией и ежедневным приемом мочегонных. При ухудшении приходится переводить больную на внутривенные вливания строфантина и мочегонных. В последние два года добавилась типичная стенокардия напряжения, облегчающаяся при приеме кордарона. Год назад овдовела, живет одна.
При очередном посещении на дому: «Мне стало гораздо хуже» (Беда, опять, наверное, декомпенсация, придется снова строфантин вводить в вену). «В последнее время наваливается какая-то тяжесть на грудь» — показывает рукой на всю переднюю поверхность грудной клетки. (Стенокардия? Надо выяснить). «Когда же это бывает у Вас, при ходьбе или в покое?» — «В разное время. Навалится и давит, давит — весь день.» (Нет, не стенокардия). «А при этом всё внутри дрожать начинает» (Невроз! Проверю). «А как Ваша одышка?» — «В это время и одышка появляется». (Наверное, просто неудовлетворенность вдохом, проверю). «Какая же это одышка, — как при ходьбе или другая?» — «Нет, просто вдохнуть никак не могу» (Всё сходится — невроз). «А при ходьбе ломит за грудиной?» — «Иногда. Но не больше, чем раньше.» (Значит, стенокардия не усилилась. Быть может, невроз?). «Как Вы спите, хорошо или плохо?» — «Иногда вечером тяжесть эта навалится, и я совсем не могу заснуть, всё боюсь: а вдруг сердце остановится.». (Всё ясно). Еще не приступая к физикальному обследованию, говорю, как бы вскользь, но испытующе: «Мне кажется, что это у Вас нервное.». Она с надеждой: «Правда?» и смущенно добавляет: «Неделю назад мой сосед умер, сердечником был. Вот я и подумала, что теперь мой черед настал.». (Вот оно что!). «А до его смерти эта тяжесть не наваливалась?» — «Нет».
Нетрудно догадаться, что при физикальном исследовании не было обнаружено никаких объективных признаков дополнительного ухудшения функции легких и сердца по сравнению с предыдущим осмотром.
Боюсь, читателю уже наскучили примеры, но не могу не привести еще один.
Тучная неопрятная женщина 72 лет. «Что Вас беспокоит?» — «Доктор, у меня сердце болит, и почти всё время голова болит (постоянная головная боль — уж не депрессия ли?), а то иногда голова кружится; болит левая рука, а пальцы немеют (спондилез?), кашляю.» (Целый ворох жалоб, видно, ей ничто не мило, наверняка депрессия). «Кашель сухой или с мокротой?» — «Сухой» (По-видимому, в легких ничего не обнаружу. Уточню насчет болей в сердце). «А когда боли в сердце бывают — при ходьбе или в покое?» — «Постоянно». (Займусь предположением о депрессии). «Спите хорошо или плохо?» — «Плохо» — «Слабость есть?» — «Да, сил что-то не стало совсем, всё из рук валится.». (Спрошу-ка прямо) «Одна живете?» — «Да. Год назад умер муж, с тех пор так и маюсь.». (Всё ясно).