При физикальном обследовании: патологических изменений сердца и легких не обнаружено, пульс 70 ритмичный, артериальное давление 200/100 мм рт. ст., болезненны остистые отростки позвонков D 3–6, болезненны и напряжены затылочные мышцы, особенно слева; ЭКГ без особенностей.
Надеюсь, эти примеры дали представление о сути вопроса. Перейдем теперь к общим приемам диагностики невротических расстройств в работе врача общей практики (не психиатра и не невропатолога!).
Есть два важных правила диагностики вообще. Одно из них: для того, чтобы диагностировать какую-нибудь болезнь, надо помнить о её существовании. Другое правило: частые болезни встречаются часто, а редкие — редко, поэтому в первую очередь надо думать о наиболее вероятных диагнозах. Психика человека — самое сложное, вершинное достижение эволюции, и потому возможность поломок здесь особенно велика. Таким образом, главное условие по-настоящему полного, сбалансированного диагноза, который учитывает как соматические, так и психологические аспекты болезни — это не забывать о возможности невротических расстройств у любого больного.
Больные обычно не любят, когда им говорят, что их болезнь «от нервов». Вместе с тем, в своем спонтанном рассказе, еще до вопросов врача, они часто пытаются познакомить его со своими жизненными трудностями и горестями, вроде бы и не связанными с болезнью. Например, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» больная сначала сообщает, что она несколько месяцев ухаживала за умиравшей матерью, и только потом переходит к рассказу о своих недугах. Что это, как не скрытая просьба обратить внимание на её душевное состояние?
Нередко уже внешний вид больного, его поведение и слова выказывают тревогу, напряжение, растерянность, уныние, печаль. Эти сигналы душевного неблагополучия очень важны. Будет серьезным упущением не обратить на них внимание, не поинтересоваться внутренней жизнью пациента и ограничиться исследованием только соматической сферы.
Надо постоянно тренировать свою наблюдательность. Допустим, к нам обращается женщина 40 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Естественно, первая мысль — нет ли патологии желчного пузыря? Уточняем с помощью нескольких вопросов это предположение. Но вот, больная начинает раздеваться для осмотра. Нехотя, только после дополнительного напоминания она снимает бюстгальтер, и тогда первое, что сразу бросается в глаза — это рубец после радикальной мастэктомии. Как же не подумать, что, возможно, помимо всего, бедняжку гнетет сознание ущербной женственности, быть может, опасение распада семьи? Разве эта постоянная тревога не может способствовать депрессии и существенно влиять на клиническую картину? Кроме того, наверное, её постоянно преследует боязнь метастазов. Может быть, и к нам-то она пришла не потому, что боли в правом подреберье не дают житья, а потому, что втайне она опасается, не возврат ли это страшной болезни? А ведь у нее еще маленькие дети! Угадав эту невысказанную тревогу, надо с нарочитым старанием пропальпировать не только живот и печень, но и периферические лимфоузлы, оставшуюся грудную железу, сделать анализ крови и некоторые другие исследования и затем авторитетно сказать больной, глядя ей прямо в глаза, что её неприятные ощущение не имеют никакого отношения к онкологии. Не исключено, что этого будет вполне достаточно, она успокоится и больше не придет к врачу. — Но не потому, что вы вылечили дискинезию желчных путей (которую, кстати, вы у нее нашли), а потому, что реально испытываемые ею неприятные ощущения так незначительны сами по себе, что она и не обратилась бы за помощью, если бы её не погнал страх совсем другой болезни. И наоборот, легко представить, как долго и безуспешно будет с этой больной возиться врач, не подумавший об этих обстоятельствах и устремивший всё свое внимание только на печень и желчный пузырь. Итак, будем наблюдательны, догадливы и чутки!
Такие прямые и очевидные симптомы присутствуют не всегда. Но невротические расстройства проявляют себя и другими наводящими признаками, которые не столь бросаются в глаза.