Иногда больной рассказывает историю своей болезни так подробно и обстоятельно, что терпение врача подвергается тяжелому испытанию. Больной перечисляет точные даты, малейшие детали своих ощущений, свои догадки, все принимавшиеся лекарства, заключения врачей и т. д. Можно, конечно, про себя обозвать такого пациента занудой или эгоистом. Но если вдуматься, то станет ясно, что болезнь сломала больного. Он ничего не видит, кроме неё, она стала самым главным событием его жизни. Человек с крепкой, здоровой психикой невольно отстраняет от себя свою болезнь. Многие её подробности кажутся ему незначительными, и он либо забывает их, либо не считает нужным о них рассказывать. Чрезмерная детализация — важный признак невротического расстройства, проявление всепоглощающей тревоги за свое здоровье и одновременно скрытая мольба о психологической помощи!
Сигналом, направляющим диагностический поиск в сторону невротического расстройства, является также неопределенность, расплывчатость жалоб или же, наоборот, чрезмерно яркое, картинное описание. В обоих случаях жалобы не укладываются в привычные рамки определенных соматических болезней. Очень подозрительны в этом отношении жалобы, противоречащие данным анатомии и физиологии. Например, боли в сердце отдают не только в левую руку, но и в левую ногу, или они возникают не во время физической нагрузки, а спустя несколько часов. Чисто органические, «простые» болезни дают и простые жалобы — «как в учебнике»!
Если жалоба на одышку оказывается в действительности жалобой на неудовлетворенность вдохом, то есть чисто невротическим симптомом, то, опять-таки, надо углубить свой диагностический поиск именно в этом направлении.
Полезными косвенными признаками аналогичного значения оказывались в моей практике заикание, тики, обгрызенные ногти, хроническое использование снотворных, слабительных и болеутоляющих средств.
Догадка о невротической природе возникает и в тех случаях, когда жалобы слишком многочисленны и разнообразны, чтобы их можно было бы увязать воедино. Совсем как у К.И.Чуковского:
Конечно, нельзя забывать, что пеструю симптоматику дают не только невротические расстройства, но и диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, злокачественные опухоли. Но, с одной стороны, эти заболевание довольно редки. С другой стороны, в таких случаях жалобы обычно сочетаются со значительными объективными соматическими изменениями, которые заставляют врача искать серьезное органическое заболевание.
Все эти детали являются лишь намеками, указаниями на возможность невротического расстройства. Они лежат на поверхности и проявляются буквально с первых же секунд общения с больным. К сожалению, многие врачи не видят их и потому не используют их в процессе диагностики. Ценность их как раз в том, что они побуждают заняться углубленным изучением душевного мира больного.
Что же надо сделать, чтобы, с одной стороны, получить представление о внутренней, духовной жизни больного, а с другой — не вызвать у него протеста своим вроде бы неуместным любопытством? Выполнить эту задачу легче, чем может показаться. Во-первых, надо показать больному, что вы внимательны, приветливы и действительно хотите помочь ему. А затем задать всего несколько простых и внешне нейтральных вопросов, которые больной отнюдь не посчитает лишними, не относящимися к делу, но которые в то же время не вызовут у него подозрений, что врач намеревается всё «свалить на нервы» или выпытать что-то слишком интимное.
Самый первый, обязательный вопрос: «Как Вы спите, хорошо или плохо?». Различные нарушения сна (бессонница, прерывистый, чуткий сон, страшные сновидения) отражают возбуждение и тревогу и потому необычайно часто сопутствуют невротическим расстройствам. Хроническое применение снотворных — важный и ценный признак душевного неблагополучия. Впрочем, изредка, угнетенное, подавленное настроение сопровождается повышенной сонливостью, вернее, желанием спать даже днем.
Поскольку депрессия в легкой форме очень распространена, то полезно прозондировать и эту возможность, опять-таки при помощи внешне нейтральных вопросов: «Нет ли у Вас слабости?», «Когда Вы чувствуете себя лучше — утром, днем или вечером?». Для депрессии характерны скверное самочувствие, нежелание вставать, вялость именно по утрам, тогда как к вечеру настроение улучшается. Иногда в ответ можно услышать: «Я сова, а не жаворонок». Что же касается слабости, то для депрессии характерна слабость не физическая, а, так сказать, психическая: быстрая утомляемость даже от чтения, беседы, телевизора. Для уточнения можно дополнительно спросить: «Что же у Вас — нет сил или просто не хочется ничего делать?».