Наконец, исключительно важно всегда выяснять жизненные обстоятельства пациента. Ведь конфликтная ситуация на работе или дома, бездетность, одиночество, недавняя потеря близкого человека, развод, вынужденное безделье при уходе на пенсию — всё это настолько сильные отрицательные факторы, что возникновение невротической реакции представляется почти неизбежным. Также и здесь вопросы надо задавать так, чтобы они не создавали у больного впечатления немедицинского, излишнего любопытства. Так, я спрашиваю: «Как у Вас обстановка на работе и дома, всё ли благополучно, нет ли каких-то конфликтов?», «Большая ли у Вас семья и домашняя нагрузка, с кем Вы сейчас живете?», «Не обижают ли Вас?». Уклончивый или односложный ответ означает, что больной не хочет говорить на эту тему, потому что она для него тягостна, но как раз это и указывает на какое-то неблагополучие. При первом знакомстве такой намек вполне достаточен для понимания больного. Ведь дело не в конкретных деталях жизненной драмы, а в самом факте её наличия.
Разумеется, расспрос такого рода очень далек от углубленного обследования, которое проводят психоневрологи. И уж, конечно, он недостаточен, чтобы только на его основе сформулировать четкий, точный неврологический или психиатрический диагноз. Цель подобного расспроса совсем другая. Для врача-интерниста общей практики важно и вполне достаточно при первом знакомстве выявить сам факт душевного неблагополучия, чтобы в этом свете оценить имеющуюся соматическую патологию. Такой ориентировочный, неформальный подход позволителен еще и потому, что даже среди специалистов психоневрологов имеются большие теоретические и терминологические разногласия при формулировке диагноза. Главное, поэтому, просто понять, что за человек наш больной.
В заключение надо предостеречь от одной ошибки. Если молодой врач увлечется психологическим подходом в ущерб соматической диагностике и начнет почти у каждого больного находить преимущественно невротические нарушения, это обязательно и скоро приведет к печальным последствиям. Ведь многие серьезные соматические заболевания начинаются или протекают с неврозоподобной симптоматикой. Достаточно хотя бы указать на ранние стадии туберкулеза, гипер- и гипотиреоз, рассеянный склероз, миастению, диабет, злокачественные опухоли. Опасно не увидеть серьезное соматическое заболевание сквозь пелену невротических наслоений. Чтобы не заблудиться, надо постоянно поддерживать в себе критическое отношение к собственному диагнозу и всегда опираться на здравый смысл.
Диагноз, болезнь и больной
«Не делай себе кумира…»
Библейская заповедь (Исход, 20,4)
Диагноз для врача — что компас для путешественника. С его помощью врач сразу определяет своё положение в безбрежном море и ориентир для своих действий. Но компас указывает не дорогу, а лишь общее направление. Особенности местности часто заставляют отклоняться от него, чтобы обойти препятствия; идти строго по азимуту, так сказать, напролом, удается редко. Так и диагноз только помогает доктору увидеть, где находится цель, но маршрут к ней ему приходится прокладывать самому в зависимости от обстоятельств. Кроме того, любой навигатор знает, что у компаса есть свои изъяны. Например, по мере приближения к полюсам Земли, его показания становятся ошибочными, так что в них приходится вносить существенные поправки. Точно так же не следует слепо полагаться только на диагноз, как на идеальное и непогрешимое руководство к действию. Здесь также иногда бывают скрытые подводные камни. Много лет назад я оказался свидетелем одной диагностической ошибки, которая заставила задуматься не только о её конкретных причинах, но и о том, что такое диагноз вообще, и каково его значение в работе врача.
В 1959 году в клинику проф. Б.Е.Вотчала поступила из провинции молодая девушка с жалобами на летучие боли в суставах и длительную субфебрильную температуру. Последнее обстоятельство побудило врачей еще до госпитализации испробовать антибиотики (пенициллин плюс стрептомицин внутримышечно — стандартная тогда комбинация), но без эффекта. В клинике был обнаружен небольшой систолический шум на верхушке сердца. В те годы этого было достаточно, чтобы диагностировать активный ревматизм и назначить общепринятое противоревматическое лечение — аспирин. Вскоре больная стала жаловаться на головные боли. Через несколько дней эти боли стали такими сильными, что врачи встревожились. Больную чуть ли не ежедневно осматривал консультант-невропатолог мой друг, тоже молодой тогда доктор В.Н.Шток (впоследствии он стал профессором и написал солидную монографию «Головная боль»). Он дважды сделал спинномозговую пункцию, но результаты оказались неопределенными; в частности, в полученной жидкости не было ни характерной для туберкулезного менингита «паутинки», ни палочек Коха. Помимо ярко выраженных менингеальных симптомов, у больной стали появляться и исчезать признаки поражения вещества мозга, причем с мигрирующей локализацией (слабость то в левой руке, то в правой и т. п.). Собрали консилиум в составе профессоров — терапевта Б.Е Вотчала и невропатолога М.Б.Цукер (кстати, автора незадолго до этого опубликованной монографии «Туберкулезный менингит»). В кабинет набилась масса врачей. Я хорошо помню, как Б.Е.Вотчал переспросил М.Б.Цукер: «Мария Борисовна, так Вы уверены, что это не туберкулезный менингит?». Заключая обсуждение, он, так же, как и М.Б.Цукер, обратил внимание на то, что в клинической картине имелись признаки не только менингита, но и энцефалита. По его мнению, такую пеструю, многосимптомную и быстро меняющуюся картину может дать только васкулит. Учитывая длительный период артралгий в начале болезни, он, поэтому, склонился к диагнозу диссеминированной (системной) красной волчанки. Возражений не последовало, и был назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. Однако вместо ожидаемого улучшения больной стало еще хуже: она громко стонала от сильнейшей головной боли, сознание постепенно затуманивалось. Б.Е Вотчал удвоил дозу преднизолона. Непрерывные крики вынудили перевести больную в отдельную палату в самом конце длинного коридора. Вскоре она потеряла сознание и скончалась. В патологоанатомическое отделение больницы пришли все врачи отделения. Прозектор вскрыл череп, и мы увидели, что основание мозга усеяно множеством мельчайших сероватых бугорков — туберкулезный менингит!..