Вот типичный пример. Женщина 48 лет жалуется на тяжесть и боли в области сердца, сердцебиение по ночам, одышку, отрыжку воздухом, запоры, бессонницу. Больная возбуждена, манерна, суетлива, фиксирована на своих неприятных ощущениях; детально и с удовольствием рассказывает о пребывании в различных больницах и о консультациях известных специалистов. Жалобы многословны, неопределенны («Всё время чувствую сердце, оно какое-то слабое, больное; как будто кровь протекает через узкую трубочку», «А какой у меня реагаж (!!!) на погоду!» и т. п.). С трудом удается выяснить, что боли длительные — по многу часов подряд, не связаны с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туловища. При подробном расспросе оказывается, что при обычных физических нагрузках она не задыхается, а одышкой она называет чувство неудовлетворенности вдохом, которое у нее иногда возникает в покое. Артериальное давление иногда повышается до 160/90 рт. ст., но чаще оно нормальное. Сон плохой, многие годы регулярно пользуется снотворными. Замужем, детей нет. В последний год менструации нерегулярны. Материальные условия хорошие. Многократно лечилась в стационарах и амбулаторно, диагнозы были разнообразные: вегето-сосудистая дистония, спондилез, миокардит, ишемическая болезнь сердца, климактерическая кардиопатия. Недавно вновь детально обследована в авторитетной клинике, диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больная в отчаянии, так как слышала, что такие грыжи не поддаются лечению.
Уже в процессе беседы становится ясно, что никакая органическая патология сердца не может вызвать столь разнообразные жалобы. По-видимому, это чувствовали и другие врачи. Отсюда и расплывчатые диагнозы, вроде вегето-сосудистой дистонии или климактерической кардиопатии (между прочим, жалобы начались лет десять назад, когда о климаксе и речи быть не могло). Однако врачи не теряют надежду найти хоть какое-нибудь подходящее органическое заболевание и потому подвергают больную всё новым и новым обследованиям. И вот, наконец-то, разгадка найдена — диафрагмальная грыжа! Больная рассказала, что лечащий врач сам пошел с ней в рентгеновский кабинет и, когда грыжа была обнаружена, он «прямо подпрыгнул от радости». (Я хорошо знал этого очень известного московского врача. Он был прекрасным диагностом. Но точно так же, как некоторые люди лишены музыкального слуха, так этот врач не имел психологического чутья и не обладал психотерапевтическим талантом.).
Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых, 50 % таких грыж являются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и дает о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть, клиническая картина будет четкой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больной действительно имеется диафрагмальная грыжа, но к её болезни она имеет такое же отношение, как, скажем, цвет волос или место рождения пациентки. Более того. Даже если бы еще более ретивый доктор подверг эту больную коронарографии и нашел бы у нее стеноз какой-нибудь артерии сердца, то и тогда можно было бы говорить только о бессимптомной коронарной болезни: обнаружение стеноза ни на шаг не продвинуло бы нас в понимании того недуга, которым страдает наша больная. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое лечение такой ишемической болезни не поможет этой женщине.
Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлыком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительности прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства. Разве надо окончить медицинский факультет или прочесть все сочинения Фрейда, чтобы понять, например, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной, о которой сейчас идет речь, гораздо лучше объясняет всю пеструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ неспецифического характера.
И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое он подсказывает, выглядит настолько логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы, а также придает уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять.