Если случаи похожи друг на друга, мы объединяем их под каким-то именем в группу. Но ведь абсолютно одинаковых больных не бывает. Значит, чтобы составить группу, необходимо уже с самого начала отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случайными. В результате получается усредненный образ. Он облегчает ориентировку в суматохе повседневной работы. Но это образ неживой, он лишен индивидуальности и потому заведомо будет отличаться от любого реального больного. Точно таким же образом мы выделяем в радуге семь цветов. На самом же деле, в ней бесчисленное множество оттенков! Как же назвать тот цвет, который находится перед нашими глазами сейчас — синий, голубой, бирюзовый?
У Монтеня есть удивительно глубокое замечание: «Выводы, к которым мы пытаемся прийти, основываясь на сходстве явлений, не достоверны, ибо явления всегда различны: наиболее общий для всех вещей признак — их разнообразие и несходность. Природа словно поставила себе целью не создавать ничего, что было бы тождественно ранее созданному» (Опыты, кн.3, гл. 13).
Часть наших диагностических трудностей связана именно с невозможностью втиснуть разноцветье жизни в придуманные нами рамки и схемы. Врачи чувствуют это, и потому усовершенствования не прекращаются. Вот почему история медицины — это и история всё новых и новых названий, классификаций и систем. Иногда это просто попытки улучшить или уточнить, но иногда возникают системы, не имеющие ничего общего друг с другом. В результате один и тот же больной будет оценен совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом — гомеопатом и врачом китайской медицины. Они используют как бы разные системы координат. Но ведь успеха добиваются врачи в каждой системе. Поэтому не стоит заносчиво утверждать, что права только наша точка зрения. В этом смысле диагноз не является абсолютной истиной. Нередко это просто одно из возможных определений того реального явления, с которым доктор имеет дело сейчас.
Итак, только часть наших диагнозов адекватно, однозначно и достаточно полно обозначают ту проблему, с которой сталкивается врач у конкретного больного. В то же время многие наши диагностические термины несовершенны, и быть может, вскоре будут заменены совсем другими. Поэтому не надо относиться к каждому диагнозу как к удобной и надежной подсказке, которая освобождает от дальнейших размышлений. Более того, даже самый точный и объективный медицинский диагноз никогда не исчерпывает всей проблемы, которая возникает перед врачом. Диагноз просто помогает ориентироваться в реальной жизни.
Впрочем, это справедливо по отношению к любой классификации, не только диагностической. Скажем, нам предстоит иметь дело с десятилетним мальчиком. Оба эти признака (возраст и пол) очень важны, ибо они сразу вводят в проблему. Но разве наше поведение будет определяться только этими двумя признаками? В гораздо большей степени оно будет зависеть от индивидуальных особенностей ребенка — послушен он или строптив, замкнут или общителен, весел или угрюм и т. д. Так и наши врачебные действия определяются не только диагнозом, но и многими другими особенностями того больного человека, который находится сейчас перед нами.
Ведь врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определенной клинической картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно дает лишь самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне. Например, И.И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое название могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и медицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической картины, которая имеется у данного, конкретного больного. Но что же такое клиническая картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди (Francis W. Peabody) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина — это не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение пациента, окруженного своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками, друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами» (JAMA, 1927, Vol. 88, No. 12, p. 877–882). Между прочим, эта статья, ознакомиться с которой я горячо рекомендую молодым медикам (она есть в Интернете), замечательна в двух отношениях. Во-первых, несмотря на то, что эта лекция была прочитана более 80 лет назад, её до сих пор чаще всех других научных статей продолжают с огромным уважением цитировать в американской медицинской литературе. Во-вторых, автор прочел её, уже страдая от рака желудка с метастазами; вскоре он скончался в возрасте всего 50 лет.