В чем же дело? А в том, что диагноз, лечением которого так усердно занимается доктор, не исчерпывает всей болезни, от которой страдает этот больной! Все эти «нехарактерные», «случайные» и «не имеющие отношения к делу» подробности, которые доктор выбросил из головы во время своей диагностической работы, никуда не делись. Они остаются у больного и тревожат его. Вот он и обращается к своему врачу снова и снова. Или же он ищет другого доктора в надежде, что тот, наконец, поймет, что же, на самом деле, заботит больного. И тогда вдруг окажется, что больше всего его пугают не загрудинные сжатия, а проколы в сердце (быть может, думает он, это начинает рваться мышца сердца?) или сердечные перебои (не остановится ли оно совсем?). Мы же видим на ЭКГ всего лишь единичные желудочковые или предсердные экстрасистолы, которые, как известно, совершенно не опасны, и на которые поэтому не стоит обращать внимания. Так объясните это вашему подопечному! Или даже назначьте мониторирование по Хольтеру — не столько для уточнения диагноза, сколько для того, чтобы потом простыми словами пересказать больному благоприятные результаты этого теста и успокоить его. Вполне возможно, что этого будет достаточно, и больной освободится от тревоги. Иногда к этому придётся добавить небольшую дозу какого-нибудь безобидного противоаритмического средства, вроде малых доз пропранолола. Если же у больного, помимо типичной стенокардии, бывают мышечно-скелетные боли в области сердца, то объясните ему, что не все его болевые ощущения, а только их часть связана с сердцем напрямую. Уже одно это вызовет вздох облегчения. Во-вторых, назначьте что-нибудь и по этому пункту (аналгетики, массаж, физиотерапию и т. п.). Это не только снимет боли. Эти действия докажут больному, что вы сейчас, действительно, лечите уже не сердце, а что-то другое, и именно это успокоит его лучше всех ваших слов.
Или возьмем эссенциальную гипертензию. Здесь диагностическая работа еще проще: ведь важнейший признак всего один — повышенное артериальное давление. Остальные критерии носят как бы отрицательный характер (давление не почечное, не гормональное и т. п.). Доктор сходу ставит диагноз и сразу принимается за дело. В его глазах главное — это снизить давление: ведь именно это подсказывает ему диагноз! Он уверен, что как только артериальное давление станет нормальным, то наладится и всё остальное: исчезнут головная боль, пульсация в голове, головокружение, сердцебиение, бессонница и раздражительность. Вот доктор и лечит — не больного, а только повышенное артериальное давление. Но странно, давление уже хорошее, а жалобы продолжаются. Врач в недоумении меняет лекарства, увеличивает дозы. В ответ давление падает ниже нормы; теперь к прежним жалобам присоединяются новые, иатрогенные, вызванные либо чрезмерной гипотонией, либо побочным эффектом самих лекарств.
Причина заключается в том, что только что перечисленные жалобы отнюдь не являются прямым, закономерным и неизбежным следствием высокого артериального давления. Поэтому одна лишь нормализация давления не приводит автоматически к улучшению общего самочувствия. Ситуация здесь совсем другая, чем, скажем, при механической желтухе: последняя является непосредственным, прямым и обязательным результатом закупорки общего желчного протока. Если восстановить нормальный отток желчи, то желтуха непременно исчезнет сама собой.
И всё же, эссенциальная гипертензия, с одной стороны, и душевное беспокойство и внутреннее напряжение, с другой стороны, не являются двумя совершенно независимыми друг от друга заболеваниями. Между ними есть очень тесная и глубокая внутренняя связь. Точно так же сцеплены ожирение и сахарный диабет, хотя гипергликемия не приводит к ожирению сама по себе, а ожирение не обязательно влечет за собой появление сахарного диабета. Если доктор занят только тем, чтобы снизить артериальное давление до нормы, то внутреннее напряжение, тревога, дурное настроение, желчность, ожесточенность, озлобленность, раздражительность не ослабеют. Это душевное неблагополучие по-прежнему будет проявляться головной болью, головокружением, бессонницей, сердцебиением, слабостью и вообще плохим самочувствием. Вот почему критерием успешного лечения больного эссенциальной гипертонией должны быть не только показания тонометра, но и повторная критическая оценка доктором своего воздействия на эту вторую часть болезни…
Когда врач хочет всего лишь выяснить, в какую диагностическую рубрику лучше всего укладывается наблюдаемая им болезнь («на что она похожа?»), то в центре его внимания оказывается только сама эта болезнь и её варианты. При таком подходе сам больной становится всего лишь нейтральным, безликим носителем болезни. Он выпадает из мыслительного процесса, и потому остается неизвестным. Врач уподобляется диспетчеру, или стрелочнику, которому нет дела до того, какой именно груз находится в данном вагоне; он занят исключительно сортировкой, то есть, он решает, на какой путь надо направить этот вагон.