Вообразим себе художника на берегу моря. Он видит, что сегодня оно синее, но какого-то особенного оттенка. В его распоряжении есть много готовых красок вроде бы похожего цвета — и кобальт, и берлинская лазурь, и ультрамарин, и индиго, и бирюза. Но ни одна из них не воспроизводит в точности тот цвет, который у него перед глазами. И тогда, вместо того. чтобы искать самый подходящий тюбик, он смешивает на палитре разные краски и получает настоящий, живой цвет. Вот этим стремлением к индивидуализации художник отличается от равнодушного ремесленника.
Я закончу эти размышления забавным воспоминанием. Лет сорок назад в Московском терапевтическом обществе состоялся доклад известного патофизиолога и специалиста по аллергии академика А. Д. Адо о предложенной им новой классификации бронхиальной астмы. Аудитория была переполнена. И хотя эта классификация не очень-то отличалась от прежних, рядовые врачи (а их было там большинство) старательно записывали в своих тетрадях. После прений выступил председатель — выдающийся терапевт академик В.Х.Василенко, известный своим независимым характером и острым языком. (Между прочим, в 1952 г. он был арестован по знаменитому «делу врачей», но отказался давать нужные показания, английским шпионом себя не признал и даже объявил голодовку. За это ему выбили зубы и сломали нос). В.Х.Василенко сказал следующее: «Мы только что с большим удовольствием прослушали блестящий доклад уважаемого Андрея Дмитриевича. Хотя еще ни один больной не выздоровел от классификаций, все же каждый из нас вынес много полезного из этого доклада».
ПОСТСКРИПТУМ. В начале этой главы я рассказал о том потрясении, которое я испытал еще молодым врачом, обнаружив, что знаменитый французский врач Труссо знал туберкулезный менингит в 1868 г. лучше, чем два элитных московских профессора спустя сто лет. Совсем недавно, в октябре 2013 г. я нашел в интернете книгу другого выдающегося врача давнего прошлого — Гуфеланда (C.W. Hufeland, 1762–1836). Между прочим, он лечил Гёте и Шиллера. В этой книге он изложил свой громадный полувековой опыт. Это нечто вроде справочника практического врача того времени — краткое описание всевозможных болезней и рекомендуемых методов лечения. Книга оказалась очень популярной, и за несколько лет выдержала шесть изданий, что редкость даже сейчас. В самом её начале Гуфеланд дает молодым врачам общие советы о том, как овладеть искусством врачевания. Вот отрывок из его размышлений (в моем переводе).
«Распознавание болезни есть первое условие исцеления. Но что это значит? Надо не только узнать название болезни, не только увидеть её наружные проявления. Это приведет лишь к поверхностному, симптоматическому лечению. Речь идет о познании внутренней сути болезни, которая и обусловливает её внешние проявления. Именно эта внутренняя сущность и должна являться объектом исцеления. Практическая диагностика подразумевает не только распознавание болезни, но также и распознавание больного, то есть человека, у которого есть болезнь, а именно, тщательное изучение его индивидуальности и его особенностей. Одна и та же болезнь проявляется совершенно по-разному у разных людей. Именно индивидуальные особенности больного оказывают громаднейшее влияние на проявления, модификации и на лечение болезни. Опыт показывает, что именно учет этих нюансов является отличительной чертой самых умелых и удачливых врачей». (C.W.Hufeland, Enchiridion medicum oder Anleitung zur medizinischen Praxis. Vermachtnis einer funfzigjahrigen Erfahrung, Berlin, 1836).
Поразительно, что эти строки, написанные почти двести лет назад (!) почти дословно совпадают с теми заключениями о сути диагностического процесса, к которым я пришел на основании своего собственного, тоже полувекового врачебного опыта.
Шутка Вольтера
Вольтер (1694–1778) как-то сказал: «Врачи дают лекарства, которые они плохо знают, от болезней, которые они знают и того меньше, больным, которых они не знают совсем». От этой язвительной шутки можно, казалось бы, с пренебрежением отмахнуться. Ведь сказано это было давно-давно, когда медицина лишь начинала освобождаться от средневековых предрассудков и еще не стала настоящей наукой. В ту пору невежество и бессилие врачей были так очевидны и так контрастировали с их апломбом, что всё это часто вызывало добродушные насмешки. Достаточно вспомнить уморительную галерею эскулапов в комедии Мольера «Мнимый больной» (1673), доктора Бартоло в комедии Бомарше «Севильский цирюльник» (1775) или странствующего лекаря Дулькамара в опере Доницетти «Любовный напиток» (1832).
Лечебный арсенал, которым располагали врачи в ту эпоху, состоял из клистиров, припарок, примочек, кровопусканий, пиявок, банок и всевозможных таинственных отваров и настоек. Лекарствами были мышьяк, ртуть и стрихнин. Лечение основывалось на схоластических представлениях и понятиях, как «жизненная сила», «целительные силы природы», «миазмы», «теллурические эманации», «медицинская конституция», «дискразия», «диатез»; эти звучные термины прикрывали полнейшее неведение о сущности болезней. Мы же располагаем теперь антибиотиками, гормонами, цитостатиками и другими поистине спасительными средствами, а место умозрительных теорий заняли тщательно продуманные научные эксперименты. Такие фундаментальные понятия, как болезнетворные микроорганизмы, иммунная защита, лекарственные рецепторы, молекулярная биология, гены и т. д. основаны на громадном экспериментальном материале; они помогают всё глубже понимать сущность болезней человека.