А вот и совсем свежий пример. В 1999 г. после многочисленных лабораторных и клинических испытаний Управление по контролю над лекарствами США (FDA) разрешило применение нового, «революционного», как его тогда назвали, противоревматического лекарства Rofecoxib (Vioxx). Энтузиазм врачей был настолько велик, что за несколько лет это средство было назначено 80 миллионам человек. Фирма изготовитель заработала в 2003 г. на одном лишь этом лекарстве два с половиной миллиарда долларов (газета Нью-Йорк таймс от 7 декабря 2006 г.). И вдруг 30 сентября 2004 г. FDA распорядилось изъять это лекарство из продажи: оказалось, что оно способствует возникновению инфарктов миокарда!
Но самой поучительной является история талидомида (thalidomide). Это лекарство было предложено в Западной Германии в 1957 г. и сразу стало популярным, как эффективное успокаивающее и противоболевое средство; кроме того, оно хорошо снимало утреннюю тошноту и рвоту при беременности. Лекарство казалось настолько безопасным, что его разрешили продавать даже без рецепта. Вскоре наступило ужасное пробуждение. В ближайшие несколько лет в Европе родилось более 10 000 детей с тяжелейшими пороками развития (главным образом, недоразвитие конечностей). Талидомид был срочно запрещен уже в 1961 г. Под впечатлением этой трагедии повсеместно стала обязательной проверка каждого нового лекарства на тератогенное действие при беременности. Однако спустя лет тридцать оказалось, что талидомид высоко эффективен при миеломной болезни, и с 1997 г. FDA разрешило его применение для этой цели в качестве одного из основных средств. Выходит, что врачи не только не знали, что талидомид крайне вреден; они к тому же не подозревали, что у них в руках уже давным-давно было средство для лечения одного из самых тяжелых онкологических заболеваний! Так что Вольтер и сегодня прав, говоря, что врачи дают больным лекарства, которые они знают мало… Да будет это нам уроком!
Теперь обсудим, каковы наши знания о втором звене цепи «лекарство-болезнь-больной». Наше понимание сущности болезней также стало несравненно более глубоким, чем двести — триста лет назад. Так, во времена Вольтера все инфекционные болезни объединяли в единую группу «лихорадок», поскольку казалось, что их самым важным общим признаком было повышение температуры тела. Можно лишь поражаться наблюдательности и глубине клинического анализа наших славных предшественников, которые не имели ни лабораторий, ни микроскопов, и всё-таки смогли выделить из этой груды такие разные заболевания, как брюшной и сыпной тиф, малярию, скарлатину, дифтерию и многие другие. Однако поскольку все эти лихорадки считались тогда родственными заболеваниями, то и лечение их было одинаковым, а именно, «противовоспалительным»: кровопускание, слабительные, рвотные, холодные обертывания, опий. Выдающий немецкий врач Гуфеланд (Hufeland 1762–1836) даже азиатскую холеру рекомендовал лечить кровопусканиями и рвотными средствами.
Громадные успехи в лечении, достигнутые современной медициной, лучше всего доказывают, что современные представления о причинах и механизмах развития различных болезней несравненно правильнее, чем прежние. Наше превосходство в этом отношении над нашими великими предшественниками совершенно очевидно. Но и здесь многие важнейшие проблемы до сих пор остаются непонятными. Особенно чувствительными эти пробелы в наших знаниях становятся по мере перехода от сугубо теоретических построений к чисто практическим, конкретным вопросам. Например, мы теперь хорошо знаем, что два таких внешне схожих заболевания, как ревматоидный артрит и остеоартроз (остеоартрит) возникают в результате совершенно различных патологических процессов: при ревматоидном артрите это аутоиммунное воспаление, а при остеоартрозе — это просто дегенерация и изнашивание суставных хрящей. Но вот почему у одного больного остеоартроз ограничивается образованием узелков Гебердена, то есть невинной косметической деформацией, а у другого та же самая болезнь оказывается настолько разрушительной, что становится необходимой большая хирургическая операция по замене коленного или тазобедренного сустава? Или, почему подагра иногда поражает только суставы, тогда как в других случаях её основным проявлением оказывается образование камней в почках? Наконец, возьмем такое частое и всем известное заболевание, как вирусный грипп. Мы сейчас знаем и его возбудителя, и вирулентность его различных штаммов; нам даже известно генетическое строение различных вариантов вируса и т. п. Но когда мы впервые осматриваем только что заболевшего гриппом молодого крепкого человека, мы не можем ответить на самый важный вопрос, — каким окажется ход этой болезни в ближайшие сутки: без всяких осложнений, как это бывает в большинстве подобных случаев, или же буквально через несколько часов болезнь вдруг станет смертельно опасной? Мы не знаем, почему сахарный диабет у одного больного приводит к закупорке артерий ног, а у другого — при точно таком же уровне сахара в крови — к поражению почек? Список подобных вопросов можно продолжить. Но и так ясно, что наши знания о болезнях человека не просто еще неполные (мы никогда не будем знать всё!). Главное, что, несмотря на громадный научный прогресс, мы по-прежнему не знаем ответа на множество самых важных, поистине животрепещущих вопросов, от решения которых зависит не только лечение, но и судьба наших больных.