Например, мы даём ему таблетку нитроглицерина, который, как мы знаем, хорошо помогает при приступе стенокардии. Но как раз у этого больного тотчас возникает сильная головная боль. Это всем известное, хотя и нечастое побочное действие нитроглицерина. Значит, теперь нам придётся отказаться не только от этого лекарства, но, возможно, и от пролонгированных нитратов, которые мысленно мы уже включили в наш лечебный план. Остаются две другие группы — бетаблокаторы и кальциевые блокаторы. С чего начать? Которое из них окажется более эффективным именно у нашего больного и не вызовет, опять-таки именно у него, нежелательных побочных действий? Увы, несмотря на все сделанные анализы, нам по-прежнему приходится использовать метод проб и ошибок, а проще говоря, поступать наугад.
Точно также мы не можем с уверенностью ответить больному на его тревожный вопрос, что ожидает его в ближайшие годы. Нам известны в общих чертах течение ишемической болезни, её варианты, осложнения и исходы. Но как будет протекать эта болезнь у нашего подопечного, мы не знаем. Вполне возможно, что на протяжении многих лет клиническая картина останется стабильной, и больной надолго сохранит привычный уровень активности. А вдруг у него уже через месяц возникнет инфаркт миокарда или опасное нарушение ритма сердца? Что предопределяет то или иное течение болезни? — Очевидно, какие-то особенности или свойства данного организма, но какие именно, и как они влияют — этого мы пока не знаем. Да, быстрота развития этой болезни зависит в какой-то степени от уровня холестерина и сахара в крови. Но разве она не зависит в еще большей степени от количества и интенсивности нервных стрессов в жизни больного, а также и от манеры его реакции на них? Увы, наше стандартное обследование пациента не дает ответа на этот важный вопрос.
Этот пример взят из области внутренних болезней. Однако та же самая проблема не менее остро стоит и в хирургии. Недавно группа авторов попыталась выяснить, что больше всего влияет на частоту серьезных послеоперационных осложнений при эндоскопической холецистэктомии — квалификация хирурга, объем хирургической активности в данном госпитале или же индивидуальные особенности каждого больного? Следует подчеркнуть, что под выражением «серьезные послеоперационные осложнения» авторы понимали не последствия каких-то явных дефектов хирургической техники, а «острый инфаркт миокарда, легочную недостаточность, послеоперационную инфекцию, тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, кровотечение и необходимость повторной операции». Было проанализировано свыше одного миллиона (точнее, 1 102 071) эндоскопических холецистэктомий, произведенных в США в 1998–2006 г. Общая частота таких осложнений составила 6,8 %. Главный вывод этого исследования следующий: «Серьезные внутригоспитальные осложнения после эндоскопической холецистэктомии связаны, скорее, с индивидуальными особенностями конкретных больных, нежели с квалификацией хирурга или объемом хирургической активности в данном госпитале. Последние два фактора не были напрямую связаны с увеличением риска осложнений» (Am Coll Surg. 2010 Jul; 211(1):73–80).
Итак, для того, чтобы не просто выписать рекомендуемый рецепт, а лечить, и лечить успешно, мало выучить фармакологию и уметь поставить диагноз: если бы этого было достаточно, то даже фармаколог и патологоанатом могли бы заниматься лечением. В дополнение к этим общим знаниям, надо еще увидеть сопутствующие заболевания и, вообще, сильные и слабые стороны нашего подопечного, оценить его волю к жизни, желание сотрудничать с врачом и множество других его индивидуальных особенностей и свойств. Ведь именно всё это определяет, с одной стороны, какие врачебные действия надо выбрать, а с другой стороны, каков будет результат. Иными словами, надо узнать не только, что за болезнь имеется у этого больного, но также и каков он сам. К сожалению, те сведения, которые мы получаем при нашем стандартном обследовании больного, позволяют выяснить только характер болезни и оценить размер ущерба, причиненного этой болезнью. Для строителя, который обследует разрушенное здание, результаты его измерений вполне достаточны, чтобы точно рассчитать, сколько потребуется кирпичей, цемента и рабочих; сверх этого, больше ничего и не нужно, чтобы начать и успешно завершить ремонт. Ведь все восстановительные работы делает сам строитель, и качество ремонта зависит только от его знаний, умения и усердия; что же касается здания, то оно лишь пассивно подвергается каким-то переделкам. В медицине ситуация совершенно другая. Здесь все восстановительные процессы (скажем, рассасывания холестериновых бляшек и тромботических наложений на них, образование сосудистых коллатералей, да и вообще целиком все процессы заживления, регенерации, компенсации, перестройки, фагоцитоза, выработки антител и т. п.) — все эти задачи организм выполняет сам, собственными силами. Вот почему результат лечения в громадной степени зависит от биологических возможностей больного, то есть, от его индивидуальных особенностей. Поэтому, в отличие от строителя, врач только помогает больному вновь обрести здоровье. Латинское изречение “Medicus curat, natura sanat" (врач лечит, но исцеляет природа) вовсе не принижает роль врача; оно трезво констатирует истинную роль обоих участников в лечебном процессе.