Увы, сразу разочарую молодого врача, если он надеется тотчас узнать какие-то профессиональные секреты и получить от меня конкретные и четкие рекомендации, как следует поступать, чтобы узнать своего больного. Я могу лишь поделиться теми общими соображениями, которые накопились у меня за полвека непрерывной практической работы врача-лечебника.
Первое и самое важное условие — это отказаться от привычки искать только болезнь, не обращая внимания на её обладателя. Когда в школьные годы мы решали задачу о путнике, который идет из пункта А в пункт В, то нас интересовали только условия задачи; нас не заботило, молод ли этот пешеход или стар, ждет ли его в пункте В любимый человек или какое-то неприятное дело, нет ли у него плоскостопия или болезни сердца и т. п. А ведь в реальной жизни именно такие факторы оказываются самыми важными. Вот и в нашей профессии надо всегда помнить, что перед нами не экзаменационный билет с диагностической задачей для проверки знаний, а живой страдающий человек.
К сожалению, условия работы способствуют сужению поля зрения врача. Так, при расспросе он имеет, обычно, лишь одну цель — добыть ясные и четкие медицинские факты, которые послужат фундаментом для построения диагноза. Увы, очень часто ответы больного бывают неудовлетворительными. Либо они слишком расплывчатые, неопределенные, а то и вообще не по теме (больной не обращает внимания на вопросы и продолжает свой прерванный монолог). Либо сама жалоба кажется непонятной, и больной не может описать её подробнее (например, «Плохо мне», «Чувствую свое сердце», «Голова тяжелая»). Или жалоба вроде бы понятна, скажем, одышка при физической нагрузке, но одновременно больной предъявляет вдобавок жалобу странную, например, «И вообще, мне всегда не хватает воздуха». Приходится из обильного словесного мусора отсеивать нужные сведения. Один американский врач остроумно пошутил: «Какая досада, что больные не читают наши учебники: тогда их жалобы были бы гораздо понятнее». Умственные усилия врача невольно оказываются направленными только на то, чтобы найти хоть какие-нибудь важные и полезные детали в длинном и бестолковом рассказе. Как было бы хорошо, если бы пациенты отвечали кратко, точно, а еще лучше просто одними «Да» или «Нет» — сколько времени и сил можно было бы сберечь!
Целиком занятый разгребанием словесной шелухи, доктор забывает в своем диагностическом рвении, что весь диалог в целом, безо всяких дополнительных вопросов, уже сам по себе, тотчас дает представление о больном, как человеке. И дело здесь не только в таких, буквально лежащих на поверхности сведениях, как уровень интеллекта и культуры, а также состояние памяти. Доктор, взор которого устремлен не только на поиски болезни, но и охватывает целиком своего собеседника, сразу получает массу дополнительных интереснейших сведений, которые в немалой степени помогают ему индивидуализировать дальнейшие лечебные мероприятия.
Так, подробное и нудное перечисление дат всех прошлых госпитализаций, результатов всевозможных обследований, предыдущих диагнозов или фамилий многочисленных титулованных консультантов, к которым обращался больной, — всё это означает, что болезнь стала главным и самым важным содержанием духовной жизни больного. Понимающему врачу это сразу говорит, как следует себя вести с таким больным, чтобы добиться хотя бы небольшого улучшения. Дело в том, что пациент подсознательно не желает расстаться с дорогим его сердцу сокровищем. Ведь это делает его незаурядным, придает значительность и вызывает уважение и сочувствие окружающих… Если прямо сказать ему, что эта болезнь в настоящее время незначительна или может быть вылечена без труда, то это вызовет лишь недоверие, а то и негодование; контакт с больным — главное условие успеха — будет потерян. Помочь такому больному можно только постепенно и деликатно освобождая его от привычных предрассудков. Вот что говорит об этом выдающийся немецкий психиатр Эрнст Кречмер (Ernst Kretschmer, 1988–1964) в своей замечательной книге «Медицинская психология» (есть русский перевод): «если бы мы сказали некоторым пациентам, что их болезнь совершенно невинна, они бы нам этого никогда не простили. Существуют женщины, для которых «их» камни в печени являются темой, любовно и с подробностями развиваемой ими в каждом вагоне, точно разговор идет о родных детях. Они ездят с этим от одного врача к другому, чтобы получить от них заверение, будто те никогда не наблюдали такого тяжелого случая, или чтобы потом рассказывать о знаменитом профессоре X, якобы нашедшем их случай совершенно загадочным. Здесь камень в печени является чем-то, повышающим самооценку… Он способствует наивному и невинному возвеличению собственной личности чем-то, чего другие не имеют. Он придает личности, в сущности пошлой и ограниченной, особую выразительность. Он служит той же цели, что у других их ум, богатство или знатное происхождение».