Такой подход отличается от обычного общения между людьми. Ведь когда на нас нет белого халата, то, встречая незнакомца, мы хотим узнать, что за человек перед нами, а вовсе не решать диагностическую задачу. Но в своем кабинете врач ведет себя с больным не так, как в нерабочее время с остальными людьми. Мы невольно создаем своеобразный барьер между собой и пациентом: я здесь, а он там, и наши роли совершенно различны. Этот бесстрастный профессиональный взгляд на собеседника является одним из источников нашей силы, ибо он помогает оценить больного объективно. Например, имея дело с попыткой самоубийства, мы не удовлетворяемся обывательским объяснением соседей и родственников о несчастной любви, а ищем (и находим!) в анамнезе указания на склонность к депрессии или на истерические реакции. Но в то же время эта невидимая баррикада мешает проникнуть в душевный мир нашего пациента.
Мы нередко забываем, что у больного есть своя точка зрения, как на свою болезнь, так и на врача. И только когда мы сами заболеваем и потому вдруг оказываемся по другую сторону барьера, мы невольно приобретаем ментальность больного человека. Тогда мы начинаем понимать, что эта ментальность имеет свои особенности, и что она может совершенно неожиданным образом влиять на результаты лечения. Вот почему полезно помнить о существовании этого барьера, почаще пытаться перейти на позицию больного, чтобы понять, чего же он хочет от нас на самом деле? Итак, каковы истинные мотивы, побуждающие больных обращаться к нам?
Самая очевидная и, возможно, самая частая причина — это желание выздороветь. Но даже в этой простейшей ситуации далеко не всегда бывает полное взаимопонимание. Мы назначаем лечение, исходя из диагноза болезни, и рассчитываем на безоговорочное послушание. Да и как иначе: ведь больной сам просит о помощи! Но помимо клинической фармакологии есть еще проблема ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИЕМЛЕМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ. Так, назначая при артериальной гипертензии среди прочих лекарств также и мочегонное, нередко я слышу тревожный вопрос — не повредит ли это моим почкам? Обычно это опасение легко рассеять, но иногда предубеждение остается: когда при следующей встрече я выписываю очередную ежемесячную порцию постоянных лекарств, больной смущенно просит не выписывать дизотиазид: «Он у меня еще есть». — Значит, он его не принимал!
Причины этого внутреннего сопротивления различны, и иногда они становятся понятными не сразу. Это и расхожее мнение «Одно лечат, другое калечат», и нежелание принимать сразу множество таблеток, и высокая стоимость какого-то лекарства, и прочитанная инструкция — вкладыш с перечислением всевозможных побочных действий и т. д. Нередко это внутреннее сопротивление сочетается парадоксальным образом с уважением и доверием к врачу: «Врач хороший, старается. Не буду обижать его отказом. Но ведь дай им волю, так ведь совсем залечат. Нет уж, у меня своя голова на плечах!». Вот почему при неудаче лечения необходимо, в первую очередь, выяснить, выполнил ли наш подопечный все назначения или нет. Это требует деликатности и мягкости: больной понимает, что его непослушание означает для врача обидное недоверие, и потому он может солгать, не желая огорчать нас. Впрочем, и успешное лечение не должно сразу же льстить нам: ведь и в этом случае больной мог следовать нашим предписаниям не в полной мере..
Но не всегда у больного есть потребность именно в лечении. Часто его приводят к врачу страх, тревога и надежда услышать от врача успокоительные слова. Вот случай, многому научивший меня.
Долгое время под моим попечением была женщина 80 лет, страдавшая сахарным диабетом. Обращалась она ко мне изредка, только за тем, чтобы получить очередной рецепт на свои постоянные лекарства. Как-то она рассказала мне, что живет с дочерью-инвалидом, у которой очень тяжелая шизофрения; никаких родных у них нет. Однажды старушка пришла с жалобой на боли в правой стопе. Я осмотрел ногу, не нашел ничего, кроме умеренного артроза и выписал обезболивающие таблетки. Через неделю она вернулась с прежними жалобами. Я выписал другие таблетки, но через несколько дней она появилась снова. Озадаченный, я еще раз самым тщательным образом осматриваю всю ногу. Артериальная пульсация хорошая, суставы подвижны, отеков нет, кожа чистая; имеется лишь умеренный Hallux Valgus, немного болезненный при пальпации. «Я Вас пошлю к ортопеду» — «Не надо, голубчик, у меня нет сил идти куда-то. Может, Вы сами дадите какую-нибудь мазь?» — «Мазь не поможет. Видите, как деформирован сустав? В старину это называли отложением солей». Старушка просияла: «Правда? А я думала, что это от сахара». Тут только я догадываюсь. «Что Вы, гангрена Вам не грозит, пульсация у Вас хорошая!». — «Ой, спасибо, доктор, я ведь только этого и боялась. Вы же знаете мою дочь.».