Больше с этой жалобой она ко мне не обращалась, хотя вряд ли боли исчезли… Если бы не эта догадка, я бы действительно послал больную к ортопеду. Тот назначил бы рентгеновские снимки и прописал бы этой убогой старушке какое-нибудь новейшее и дорогое лекарство, вроде Etopan (Etodolac), Vioxx (Rofecoxib) или Arcoxia (Etoricoxib), а то и ортопедическую обувь. Но поскольку всё это также не успокоило бы мучительную тревогу больной, тот, в свою очередь, направил бы её к невропатологу или к специалисту по сосудам.
Иногда единственная или же главная просьба больного — это направить его на какое-то обследование (анализ крови, ЭКГ, рентген и т. п.). Здесь побудительным мотивом обращения к врачу является не потребность в лечении, а забота о своем здоровье, которая могла обостриться из-за внезапной болезни кого-то из его окружения. В части таких случаев нарочито внимательный расспрос и подчеркнуто обстоятельное физикальное обследование снимают тревогу, но нередко это не удовлетворяет больного, и он по-прежнему настаивает на анализах. В чем тут дело? Ведь сам больной не в состоянии истолковать результаты специальных обследований. Просто он хочет получить независимое, объективное и, во всяком случае, дополнительное подтверждение, что он вне опасности, что у него все в порядке. Он с благодарностью выслушивает наши уверения в этом, но нередко ему хочется дополнительной страховки в виде «анализов» (А вдруг врач ошибается? Может быть, он просто успокаивает меня?). Любопытно, что иногда больной прибегает к доктору в явной тревоге и даже не просит, а требует срочно направить его на анализы, но за ответом не является и приходит снова только спустя несколько месяцев, да и то по другому поводу. Очевидно, уже само решение пойти к врачу и потребовать анализы дало выход чувству тревоги и успокоило его.
Кстати, этот же самый психологический механизм объясняет, почему больные часто уклоняются от предложенного лечения (noncompliance). Если осмотр врача и выписанный им рецепт уже сами по себе успокоили в достаточной мере тревогу больного, то необходимость лечения становится в его глазах не столь важной: «Ерунда, и так обойдется!». По некоторым данным, до 30 % больных не идут в аптеку, получив рецепт на лекарство (Osteoporosis International, April 2013).
Нередко к врачу приходят просто для того, чтобы возобновить рецепт на постоянно принимаемое лекарство или же получить справку или больничный лист. Не в меру деликатному больному может показаться неудобным сразу же попросить бумажку — все-таки это ведь не чиновник, а доктор — и для начала он излагает какую-нибудь жалобу. Мы добросовестно принимаемся за дело, проводим соответствующее обследование, но когда, наконец, начинаем излагать свое мнение и рекомендации, больной благодарит и сообщает, что он, собственно, пришел за рецептом, а кроме этого ему ничего не надо.
Иногда больному не нужен реальный больничный лист. Цель его посещения — подтвердить статус страдальца в своих глазах или в глазах окружающих. Вот поучительный случай.
В качестве семейного врача я многие годы наблюдал крепкого мужчину лет 60, который постоянно жаловался на сильные боли в спине, в грудной клетке и в ногах. Многочисленные исследования, включая повторные рентгенограммы, изотопное сканирование скелета, компьютерную томографию, различные биохимические анализы, повторные консультации ортопедов и кардиологов, позволяли говорить лишь об умеренном остеопорозе. Применение всевозможных медикаментов и физиотерапия не давали облегчения. Вновь и вновь больной приходил на прием, плачущим голосом жаловался на боли и просил помощи — обычно повторный курс инъекций вольтарена и новую, более авторитетную консультацию. Безуспешным оказалось и лечение в специализированной клинике боли при крупном госпитале. Постепенно я пришел к выводу, что наша ортодоксальная медицина здесь бессильна: по-видимому, болезнь поддерживается каким-то особым душевным состоянием или конфликтом. Я посоветовал больному обратиться к нетрадиционной медицине (иглоукалывание, остеопатия и т. п.), надеясь больше на психотерапевтической эффект этих экзотических методов. Больной с энтузиазмом воспринял этот совет, побывал у нескольких «целителей», но тоже безрезультатно. В повторных беседах я старался воспитать у больного стоическое отношение к своему, по-видимому, неизлечимому страданию, смириться и жить с ним. Но и эта попытка не помогла. Наконец, я решил назначить ему наркотики, которые, как известно, теперь иногда применяют при хронических болях неракового происхождения. Я объяснил больному суть проблемы и заверил, что на сей раз его страдания прекратятся. Я выписал наркотические таблетки на 10 дней и просил его явиться через неделю. К моему удивлению он пришел только через месяц, да и то — совсем по другому поводу. Лишь на прямой вопрос, помогли ли таблетки, он смущенно ответил, что в тот день таблеток в аптеке не оказалось, а потом он передумал и хочет снова обратиться в клинику боли. Я решил, что он просто не доверяет рекомендации обычного семейного врача, и дал ему направление на консультацию. Через несколько дней он принес мне оттуда заключение с рекомендацией… — дать наркотическое средство, правда, другое. Я выписал то, что рекомендовала авторитетная клиника, и снова попросил его показаться через неделю. Однако теперь я был почти уверен, что он не придет ко мне так скоро и вряд ли воспользуется этими таблетками. И действительно, когда он, наконец, через месяц явился, то, упредив меня, сразу стал настаивать на новой консультации. На вопрос о наркотических таблетках он нехотя и вскользь сказал, что попробовал, но, не получив облегчения, оставил их. Тут, наконец, все стало ясно. Больной явно не хотел освободиться от своих болей! Роль многолетнего страдальца стала главным содержанием жизни моего пациента! Если у него не станет болей, то он потеряет свой престиж и значительность в глазах окружающих, ущерб будет нанесен и самооценке. Надо подчеркнуть, что здесь не было и речи о материальной выгоде (пенсия, инвалидность и т. п.). Напротив, больной продолжал тратить немалые деньги на все новых целителей и шарлатанов. Зачем же тогда он обращался ко мне, зная, что я могу предложить лишь новую порцию малоэффективных аналгетиков? — Просто каждый визит к врачу вновь подтверждал его статус тяжелого и загадочного больного. В этом смысле очередной курс инъекций был, конечно, гораздо солиднее, чем таблетки или свечи. Выходит, я действительно нужен был ему именно как врач, но не для борьбы с болезнью, а для получения очередного аттестата, так сказать, морального больничного листа.