Вот частая ситуация. Больной приходит к доктору и говорит, что у него бывают боли в сердце, и что его вот уже несколько лет лечат от ишемической болезни. Врач пишет в графе «жалобы» всего одну фразу: «Жалуется на боли в сердце» и тотчас переходит к расспросу. Но его интересуют не сама боль, не подробные детали ощущений больного: в конце концов, не имеет значение, куда именно иррадиирует ангинозная боль, или каково её качество, давит или жжёт. А вот что важно узнать, так это, сколько времени длится болезнь, при какой нагрузке боль возникает, какие обследования были сделаны, какие лекарства были использованы. Действительно, все эти вопросы важны, но ведь эти сведения имеются даже в той выписке из истории болезни, которую больной принес с собой. А вот если бы доктор полюбопытствовал, что это за боль, и расспросил бы своего собеседника подробнее, то он узнал бы много нового и очень интересного. Оказывается, у больного действительно бывает сжатие за грудиной при быстрой ходьбе. Но, кроме того, у него бывают, вдобавок, еще и острые прокалывающие боли («как иголку воткнули!») в области верхушки сердца. Эта боль возникает внезапно и тотчас становится сильной, тогда как сжатие за грудиной нарастает постепенно на протяжении полминуты или минуты; обычно колющая боль возникает в покое, а не при ходьбе и усиливается при попытке глубоко вдохнуть. Кроме того, иногда по вечерам больной чувствует тяжесть в области сердца («будто камень лежит»). Это ощущение длится долго — час или два, нитроглицерин его не снимает, зато помогают капли валокордина или рюмка водки.
Больной прекрасно знает (гораздо лучше, чем доктор!) все особенности каждого из этих неприятных ощущений и умеет их различать. Он, несомненно, эксперт по этой части. Но, в отличие от доктора, он не знает, что каждое из этих ощущений имеет свое особое значение. Ему кажется, что все они вызваны болезнью сердца, и потому каждое из них его страшит. Напротив, доктор, тоже в качестве эксперта, но владеющий совсем другими знаниями, может теперь с уверенностью заключить, что только некоторые из этих неприятных ощущений являются истинно ангинозными болями. Оказывается, у пациента имеются еще боли невротические, а также и мышечно-скелетные. Больше того. Зная частоту и интенсивность каждого из этих ощущений, доктор сможет приблизительно оценить их удельный вес в общей картине болезни у этого больного и решить, какие лечебные меры и в каком объеме следует применить. Во всяком случае, он сможет сразу же успокоить больного, объяснив ему, что только часть его неприятных ощущений вызвана болезнью сердца, и что, стало быть, ситуация не столь плоха, как тому кажется. Иными словами, обогащенный этими дополнительными важными сведениями, доктор будет лечить не просто ишемическую болезнь, как она описана в учебнике, и которая действительно имеется у данного больного; он сможет лечить именно этого человека, со всеми его особенностями.
Вот почему так полезен подробный и уважительный (я бы даже сказал, коллегиальный) расспрос больного о существе его жалоб и о том, что он сам думает о своей болезни и лечении. Правда, его объяснения могут быть ошибочными, а то и нелепыми, но его наблюдательность и догадливость нередко просто поражают. Общение в таком стиле заметно обогащает познания врача.
Вот несколько примеров из моей собственной практики. Как-то во время утреннего обхода одна больная попросила меня, чтобы медсестра давала ей таблетку мочегонного вечером, а не утром. На вопрос — почему, она объяснила, что когда она принимает мочегонную таблетку рано утром задолго до завтрака, то отеки сходят гораздо лучше. — Ни в одном учебнике я этого не читал, хотя, собственно говоря, именно так и должно быть: ведь в пустом желудке лекарство всасывается особенно быстро; в результате его концентрация в крови сразу повышается, и потому его действие усиливается, приближаясь по эффективности к внутривенной инъекции.
Очень памятен урок, который преподал мне другой больной. Он давно страдал недостаточностью сердца и неоднократно лечился в стационарах, то есть, был, так сказать, умудрен опытом. В 1967 г. он поступил с очередным ухудшением в клинику, где я тогда работал. Было назначено стандартное по тем временам лечение таблетками дигоксина и мочегонных, но улучшение не наступало. Полагая, что доза дигоксина недостаточна, лечащий врач увеличил её. Вскоре возникли признаки передозировки (удлинение интервала P-R ЭКГ и единичные комплексы бигеминии). Однако улучшение не последовало, хотя, выражаясь профессиональным языком того времени, была достигнута «полная дигитализация» (full digitalization). В разговоре со мной больной сказал со вздохом: «Эх, ввели бы мне несколько раз строфантин внутривенно, — сразу стало бы лучше.». Я очень удивился. В те годы в распоряжении врачей было несколько разных сердечных гликозидов: дигоксин (из пурпурной наперстянки Digitalis purpurea), лантозид (из шерстистой наперстянки Digitalis lanata), строфантин (из Strophanthus gratus), коргликон (из Convallaria majalis) и еще несколько других. Молекулярное строение всех этих средств очень схоже, отличаясь только незначительными деталями. Эти особенности сказываются на различной длительности лекарственного действия, а также на растворимости в разных средах. Например, строфантин очень плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, и потому его вводили только внутривенно, тогда как дигоксин эффективен как перорально, так и при внутривенном введении. Однако считалось, что нет никакого различия в их главном, то есть кардиотоническом действии. Все были убеждены, что один глюкозид всегда можно заменить другим, лишь бы дозы были эквивалентны в биологическом отношении. На этом обстоятельстве специально настаивал шеф нашей клиники проф. Б.Е.Вотчал, который, между прочим, опубликовал в соавторстве с М.Е.Слуцким монографию «Сердечные глюкозиды». В своей лекции он как-то даже сравнил различные сердечные глюкозиды с конвертируемыми валютами разных стран: хотя их денежные единицы имеют разное название и разный золотой эквивалент, все они позволяют купить один и тот же товар.