Конечно, я ничуть не сомневаюсь, что в обоих флаконах с разными этикетками находилось одно и то же химическое вещество изопреналин. Однако при его производстве неизбежно должны образовываться какие-то примеси, пусть даже и в ничтожных количествах. Теоретически, речь может идти, например, об очень сходных молекулах, которые отличаются от основного продукта только мелкими изменениями в боковой цепи, отходящей от общего для всех симпатомиметиков фенилового кольца. Наверняка, заводской процесс изготовления изопреналина в Чехословакии и в Восточной Германии в чем-то отличался. Поэтому и сопутствующие примеси к изопреналину в обоих препаратах могли отличаться как в количественном, так и в качественном отношении. Вполне возможно, что некоторые из этих неизбежных примесей тоже обладали бронхорасширяющей активностью, но имели другой механизм действия. Это и продемонстрировал мой эксперимент.
Я не стал изучать этот вопрос глубже, поскольку тогда ставил перед собой совсем иные задачи. Однако с тех пор я перестал считать нелепой причудой просьбы больных выписать лекарство именно с определенным названием, и при возможности всегда стараюсь выполнять такие просьбы. Только что сказанное можно подтвердить примером из совсем немедицинской области. Любой человек, хотя бы иногда употребляющий алкоголь, легко различает разные сорта водки, хотя все они являются, в первом приближении, просто 40 % раствором этилового спирта в воде. А люди «опытные» отмечают не только разный вкус, но даже и разный характер опьянения и последующего похмелья (наличие или отсутствие головной боли и т. п.). Дело в том, что, в зависимости от исходного продукта (пшеница, рожь, картофель), от способов ферментации, дистилляции и фильтрации, получается не абсолютно чистый, беспримесный 100 % этиловый спирт. Конечный продукт всегда содержит, вдобавок, различные количества и сочетания разных сопутствующих веществ (сивушные масла и спирты, содержащие больше, чем два атома углерода — пропанол, бутанол и т. д., а также их изомеры). Кроме того, на вкус и, возможно, на биологические свойства каждой водки влияет и качество воды, которой разбавляют дистиллят этилового спирта.
Точно также одно и то же лекарственное вещество может быть получено посредством разных технологических процессов. Неизбежные в любом случае примеси будут, поэтому, тоже различными. Некоторые из них могут обладать собственной биологической активностью. Даже если количество этих примесей кажется совершенно незначительным, всё же они могут сказываться не только на вкусе лекарства, но и как-то видоизменять его фармакологические свойства…[1]
А вот еще одно поучительное воспоминание. Издавна при лечении бронхитов и бронхиальной астмы используют препараты иода. Их действие во всех учебниках объясняют тем, что мокрота становится менее вязкой и легче откашливается. Как-то я занимался с одним больным в рамках только что упомянутой работы. Он поступил в клинику с тяжелым обострением астмы, но назначенное ему лечение не помогало. Через несколько дней он робко попросил меня: «Скажите, пожалуйста, моему лечащему врачу, чтобы мне дали хоть немного йодистого калия — мне сразу полегчает!». — «Что, мокрота не отходит?» — «Да у меня никогда не бывает мокроты» — «И от иода тоже нет?» — «Нет» — «Как же он Вам помогает?» — «Не знаю. Просто через пару дней астма проходит». Я ужасно заинтересовался и упросил лечащего врача дать больному раствор йодистого калия. Действительно, уже на другой день наступило явное улучшение, не только субъективное, но и показателей бронхиальной проходимости. Еще через несколько дней эти показатели полностью нормализовались — без того, чтобы больной выделил хотя бы один комочек мокроты! Я говорю это с полной уверенностью, ибо безотлучно просиживал с этим больным по три-четыре часа много дней подряд, повторно давая различные ингаляции и измеряя форсированную жизненную емкость легких и мощность форсированного выдоха (эти дыхательные маневры нередко вызывают кашель).
После этого я чаще и с большим вниманием стал давать своим больным йодистый калий. Оказалось, что иногда, особенно при астматическом статусе, он бывал столь же эффективным, как кортикостероиды! В то же время другие мои исследования показали, что кортикостероиды не обладают ни спазмолитическим, ни отхаркивающим действием. Они воздействуют на совсем другой механизм бронхиальной обструкции, а именно, они снимают воспалительную инфильтрацию в стенках бронхов, что и приводит к расширению бронхиальных просветов. Я вспомнил, что в старину иод был очень эффективен при лечении третичного, гуммозного сифилиса. Но оказывается, иод вовсе не уничтожал спирохет. Он просто каким-то неясным образом рассасывал гуммы — сифилитические гранулемы, то есть, тоже воспалительные образования!
1
То, что проблема эта по-прежнему актуальна, свидетельствует и только что проведенный в США опрос 1891 врача. Оказалось, что примерно четверо из каждых 10 врачей идут навстречу своим пациентам и выписывают фирменное лекарство, хотя в продаже имеется и соответствующие генерики (JAMA Intern Med. 2013;():1–3. doi:10.1001/ jamainternmed.2013.1539). Но самая любопытная деталь этого исследования заключается в следующем. Врачи со стажем лечебной работы более 30 лет гораздо чаще удовлетворяли просьбы своих пациентов, чем врачи со стажем 10 лет и меньше (43 % против 31 %). Столь же либеральными оказались также частнопрактикующие врачи, работавшие самостоятельно в собственных небольших кабинетах (solo practice), в отличие от врачей, работающих в крупных больницах или клиниках (46 % против 35 %). Конечно, решение врача удовлетворить такую просьбу больного определяется множеством факторов. Вполне возможно, что одним из них является просто желание избежать конфликта и не лишиться постоянного пациента. Однако то обстоятельство, что чаще так поступают более опытные врачи, а также врачи, имеющие особенно тесный контакт со своими больными, то есть лучше знающие их, позволяет думать, что они не считают огульно такую просьбу больного пустой прихотью.