Обстоятельства жизни сложились так, что после двадцати лет работы в крупных московских больницах я стал врачом — консультантом в поликлинике, а затем и просто участковым (семейным) врачом. Новая действительность оказалась обескураживающей. Во-первых, здесь, «на воле», я встретил множество непонятных больных, которые никогда не попадались мне в больнице. Вот пациент жалуется на частые головные боли. Но у него нет признаков ни мозговой опухоли, ни менингита, ни мигрени; артериальное давление у него нормальное, общее состояние удовлетворительное, так что его не направишь в больницу для выяснения диагноза. У другого беспричинная слабость, но он не худеет, аппетит хороший, вид цветущий. Его многократно обследовали, но никаких данных за злокачественную опухоль или инфекцию не нашли. У третьего боли в животе, отрыжка, изжога, горечь во рту, но нет ни пептической язвы, ни желчнокаменной болезни, ни панкреатита, ни опухоли. Мой прежний больничный опыт позволял отвергнуть «серьезные» болезни у этих больных, но им от этого легче не становилось, они продолжали жаловаться. Я не знал, что сказать им и, главное, чем помочь. Многие страдали уже годами, и было ясно, что это не начальные формы тех болезней, которые впоследствие приводят в больницу. Это были совсем другие, не госпитальные заболевания.
Было также громадное количество, так сказать, «маленьких» болезней: всевозможные простуды, боли в спине, поносы, повышение температуры без местных симптомов. Все эти состояния длились недолго и не были опасны, но ведь этих больных тоже надо лечить, а вот как? Я уже не говорю о многочисленных больных с пестрыми, а то и странными жалобами, когда самое добросовестное обследование не обнаруживало никакой соматической патологии, и приходилось останавливаться на диагнозе невроза. Я прописывал им седативные средства, но чувствовал, что это совсем не то, что надо. Очень быстро я убедился, что амбулаторные больные — это совершенно особый контингент больных, резко отличающийся от того, который находится на больничных койках.
Но даже, казалось бы, хорошо знакомые, «настоящие» болезни я теперь увидел как бы по ту сторону баррикады, совсем по-другому. Ведь в больнице перед врачом предстает лишь маленький сегмент болезни, это как бы стоп-кадр из большой киноленты. А вот всё то, что было до госпитализации и что последует за выпиской, — всё это видит только семейный врач. Вот почему его представление о болезни и о лечении её может существенно отличаться от точки зрения госпитального врача. Очень поучительно сопоставить эти два взгляда на одну и ту же болезнь. Возьмем для примера эссенциальную гипертонию.
Вообще-то, большинство гипертоников остается вне больничных стен, поскольку легкая гипертония бывает гораздо чаще, чем тяжелая. Но вот у одной больной прежние лекарства перестали помогать. Давление стало часто повышаться до очень высоких величин; в это время бывает сильное сердцебиение, головная боль, одышка, возбуждение. Семейный врач меняет лекарства, но все попытки оказываются безуспешными. Больная встревожена и недовольна. Врач тоже огорчен. Он-то видит, что ухудшение связано с тяжелым семейным конфликтом: дочь-подросток забросила учебу, возвращается домой за полночь, дерзит матери. Больная и прежде была мнительной, а теперь она обзавелась тонометром, измеряет давление по несколько раз в день и хватается за таблетки при каждом подъеме давления, часто вызывает врача на дом. Но ведь ей не скажешь, что даже самые лучшие лекарства в этой ситуации не помогут. Чтобы разрядить обстановку, врач направляет свою подопечную в больницу. В сопроводительном письме он отмечает лабильный характер гипертонии и подробно перечисляет все испробованные лекарства. О сложных семейных обстоятельствах и о мнительности больной он не упоминает — ведь такие детали неуместны в сухом медицинском документе.
Больничный врач привык, что ему достаются самые трудные случаи и даже рад этому. Он завсегдатай медицинской библиотеки, участвует в конференциях и всегда в курсе новейших исследований. Он снисходительно улыбается: семейному врачу просто нехватает знаний, иначе он справился бы с проблемой без посторонней помощи; бедняга не знает, сколько теперь в нашем распоряжении новых гипотензивных средств. Узнав из сопроводительного письма о приступообразных повышениях давления с сердцебиением и дрожью, больничный врач отмечает с чувством превосходства, что его коллега не подумал о надпочечниках и щитовидной железе. Он сразу же назначает соответствующие анализы, а пока прописывает комбинацию гипотензивных лекарств, которую рекомендовали в последнем номере американского медицинского журнала. Уже на следующий день давление снижается, и вскоре больную выписывают «со значительным улучшением» и с четкими рекомендациями на будущее. Кстати, проведенные дополнительные анализы позволили отвергнуть предположение о феохромоцитоме или о тиреотоксикозе. «Вот как надо лечить!» — думает больничный врач и еще больше убеждается, что он по праву принадлежит к врачебной элите. Ведь он сразу понял, что нужно этой больной!