Поскольку в больницу поступают самые тяжелые больные, то госпитальная медицина всё более становится медициной катастроф. Это формирует круг знаний и навыков больничного врача. Он умеет срочно интубировать, применить дефибриллятор сердца, сделать плевральную или спинальную пункцию, катетеризировать подключичную вену, вывести больного из диабетической комы. Он отлично знает биохимические нарушения при острой легочной недостаточности или при кетоацидозной коме, все детали сложного механизма свертывания крови, но не потому, что он читает больше, чем участковый врач, а потому, что эти знания просто необходимы в его повседневной работе. Ведь почти каждый день он буквально спасает от смерти тяжелейших больных. Он, бесспорно, является мастером своего дела, но, по сути, он специалист лишь в области госпитальной медицины, а ведь это довольно узкая специальность.
Действительно, в обычной жизни катастрофы бывают редко. Большинство больных диабетом проживает свой век, так и не испытав кетоацидозную или гипогликемическую кому. Из многих сотен (или даже тысяч) больных хроническим бронхитом лишь единицы поступают в больницу по поводу острой легочной недостаточности. Точно так же подавляющее большинство больных ишемической болезнью годами остается в сфере амбулаторной медицины, и только некоторые оказываются в стационаре из-за нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда. Хроническое лечение этих болезней происходит вне больницы, оно сильно отличается от неотложной, госпитальной помощи и потому требует от врача иных знаний и навыков.
Вернемся к нашей больной. Конечно, больничный врач несравненно лучше умеет купировать тяжелый гипертонический криз и лечить злокачественную гипертонию. Кроме того, поскольку в больницу поступают не только наиболее тяжелые, но и самые неясные больные, то ему чаще приходится заниматься дифференциальной диагностикой гипертонии, и он знает даже редкие сходные болезни. Читал он, разумеется, и о важной роли психологического фактора в эссенциальной гипертонии. Но вот это знание оказывается для больничного врача в значительной мере отвлеченным и не очень-то нужным: ведь когда все время занят неотложной помощью, требуются другие знания. Напротив, участковый или семейный врач буквально каждый день видит, как сильно действуют всевозможные житейские стрессы на артериальное давление его больных. Для него это не теоретические сведения, изложенные в учебнике мелким шрифтом для академической полноты, а повседневный факт, с которым он должен постоянно считаться.
Собирая анамнез, врач в больнице не столько беседует с больной, сколько ведет допрос, как следователь. Его интересуют конкретные сведения: когда болезнь началась, где и как обследовали, какое было лечение. Да и как иначе — надо делом заниматься, а не разводить сантименты. Но даже если бы добросовестный больничный врач и захотел поближе познакомиться с душевным миром своей подопечной и ее жизненными обстоятельствами, он всё равно не узнал бы всего того, что знает семейный врач. Во-первых, гораздо легче открыть душу давно знакомому и симпатичному доктору наедине в его врачебном кабинете или у себя дома, чем чужому доктору в многоместной больничной палате или в присутствии студентов. Во-вторых, семейный врач многое узнает о своей больной, даже не задавая специальных вопросов: просто он видит ее повседневную жизнь. Наконец, только семейный врач имеет возможность длительно, многие годы подряд наблюдать за больным, за действием на него разных лекарств, за ходом болезни. Вот почему семейный врач так хорошо знает своего больного со всеми его особенностями. Эти сведения нельзя почерпнуть из учебников и медицинских журналов, но они поистине драгоценны. Ведь именно они позволяют семейному врачу индивидуализировать лечение в самом буквальном смысле этого слова. Больничный врач может возразить, что он тоже варьирует лечение, если у больного, кроме гипертонии, имеется, скажем, диабет, или ишемическая болезнь, или почечная патология. Но на самом деле, он просто знает рекомендуемые алгоритмы лечения разных вариантов болезни. Семейный же врач лечит не вариант болезни, а хорошо знакомого человека, у которого не только гипертония плюс диабет, но и подозрительный характер, склонность к депрессии, боязнь лекарств и вдобавок недавно умер муж. Приходится учитывать все эти обстоятельства, а кроме того, всякий раз подбадривать больную, чтобы она не пала духом и продолжала регулярно принимать все таблетки… Итак, несмотря на свою скромную должность, участковый врач знает и умеет не меньше, чем его титулованный ученый собрат в больнице. Просто знают они разное. Бесплодно спорить, чье знание лучше. Это всё равно, как обсуждать, какая картина предпочтительнее — портрет или пейзаж.