Амбулаторная практика способствует совершенствованию врача в двух направлениях. Во-первых, он привыкает ставить диагноз и начинать лечение, имея в своём распоряжении только скудные подручные сведения — анамнез и физикальное обследование. В больнице врач, расспросив больного и обследовав его, может подождать полчаса — час, получить дополнительную информацию из лаборатории или рентгеновского кабинета и потом сформулировать диагноз и назначить лечение. В поликлинике, тем более при посещении больного на дому эти сведения прибудут, в лучшем случае, на следующий день, а ведь лечение надо начинать сразу!
Кроме того, госпитальный врач имеет дело с больными, которые уже прошли предварительную фильтрацию или отбор. Ведь больной поступает к нему обычно по направлению лечащего амбулаторного врача, и тогда пациент уже хотя бы частично обследован; следовательно, какие-то предварительные диагностические действия были предприняты, и какие-то варианты диагноза отвергнуты. Поэтому госпитальному врачу сразу ясно, в каком, примерно, направлении ему следует производить дальнейшие диагностические и лечебные действия. Диапазон его дифференциального диагноза с самого начала оказывается более узким. Это существенно облегчает интеллектуальную работу. Если же больной поступает в приемный покой «самотеком», то есть, необследованным, то, как правило, его приводит туда какое-то достаточно острое и серьезное заболевание, а это, опять-таки, сужает поле для поисков правильного диагноза.
Напротив, амбулаторный врач вынужден учитывать в своей диагностической работе гораздо более широкий диапазон заболеваний, чем госпитальный врач. Например, когда больной с жалобой, скажем, на боли в животе приходит к амбулаторному врачу общей практики, тот обязан, в первую очередь, решить, нет ли в данном случае «острого живота». Только перебрав мысленно возможные причины этого варианта и отвергнув их, он переходит затем к дифференциальной диагностике других, не хирургических причин болей в животе. Итак, если больничный врач весьма сведущ в пределах своей узкой специальности («знает многое о немногом»), то врач общей практики, или семейный врач должен быть знаком, пусть в общих чертах, с очень широким спектром человеческих заболеваний («знает немногое обо всем»).
И всё-таки, располагая таким, казалось бы, примитивным набором диагностических средств, врач общей практики всё-таки правильно распознает болезнь в громадном большинстве случаев. Таково мнение специалиста, прекрасно знакомого с состоянием медицины в США, доктора Робертса (Richard G. Roberts) — президента Американской Академии семейных врачей. Упомянув героя необычайно популярного американского телесериала о госпитальном враче докторе Хаусе (Dr House), который, наподобие Шерлока Холмса, блестяще распутывает всевозможные диагностические головоломки, Робертс иронически замечает: «Почему ему требуется 60 минут и всевозможные исследования, чтобы поставить диагноз? Почему он не может сделать то же самое уже в первые 5 минут сериала, просто задав несколько дельных вопросов по анамнезу и немного познакомившись с самим больным?» Medscape Family Medicine 05/23/2012).
Во-вторых, в арсенале лечебных средств, которыми располагает участковая медицина, совершенно особое место занимает психотерапия. Может показаться странным, но вовсе не психиатр или невропатолог, а именно семейный врач чаще всех других использует психотерапию. Это не парадокс. Нередко при слове психотерапия сразу вспоминают психоанализ, гипноз, медитацию, аутогенную тренировку и другие экзотические термины. Но я имею в виду не эти специальные методики, имеющие, кстати, довольно узкие показания. Речь идет о повседневном, вроде бы незаметном, но исключительно важном благоприятном воздействии врача на психику своего пациента. Состоит оно отнюдь не в стандартных бодряческих фразах, вроде: «Не волнуйтесь, всё будет хорошо!». Даже в ветеринарном деле наилучшим является врач, вызывающий доверие животных. Но как он добивается этого? Можно спорить, понимают животные наши слова или нет, но спокойное, приветливое поведение, теплые интонации голоса, ласковые ободряющие жесты — всё это, несомненно, успокаивает, снимает испуг, тревогу и враждебность. Разве это не есть психотерапия в самом прямом значении этого слова? Разумеется, приемы психотерапии по отношению к больному человеку несравненно богаче и разнообразнее, но суть ее та же самая: воздействие на психологический компонент болезни. Удельный вес этого компонента не одинаков в разных случаях. Конечно, при костном переломе, кровотечении из крупного сосуда, острой кишечной непроходимости, бактериальной пневмонии на первом плане стоит чисто соматическое лечение, а не психологическая помощь. Современные больницы предназначены именно для подобных заболеваний. Вот почему госпитальные врачи нередко относятся к психотерапии как к чему-то второстепенному и полезному лишь изредка. Напротив, участковый или семейный врач использует психотерапию буквально ежечасно.