Действительно, обстоятельства у этой женщины трудные и, главное, без просвета впереди. Нередко бывают тяжелые, но преходящие жизненные испытания (смерть близкого человека, потеря работы, семейный конфликт и т. п.). В таких случаях достаточно посочувствовать и приободрить человека; иногда, чтобы смягчить остроту реакции, стоит назначить на короткое время что-нибудь из седативных средств. Как бы то ни было, через несколько месяцев обычно наступает компенсация. Здесь же ситуация другая. Можно, конечно, увеличить дозу транквилизатора, который больная уже принимает или назначить какой-нибудь антидепрессант. Многие врачи этим и ограничиваются. Но ведь горестные обстоятельства, питающие тревогу и тоску, всё равно останутся на годы вперед. Так что же, назначить этой больной химические модуляторы настроения пожизненно? Чем тогда это будет отличаться от утешения, которое дает водка?
Врач не может изменить её жизненные обстоятельства. И всё-таки помочь больной можно. С одной стороны, надо развеять те её страхи, которые либо преувеличены, либо просто нелепы. С другой стороны, надо найти и показать ей все «смягчающие обстоятельства», которые присутствуют в её реальных трудностях. Это поможет ей избавиться от безнадежно трагического восприятия своей жизни и выработать более трезвый взгляд на настоящее и будущее. У древнеримского философа Сенеки есть удивительно мудрое замечание: «Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным».
Больная получает довольно много лекарств: аспирин — для профилактики тромбоза мозговых сосудов, преднизолон по поводу пузырчатки, лосек (Omeprazole) — для профилактики рецидива пептической язвы от кортикостероидов, верапресс 240 (Verapamil) и оксаар (Losartan) по поводу эссенциальной гипертонии, алпралид (Alprozalam) по поводу тревоги и депрессии.
Начинаю свое обследование. Поскольку угроза мозгового инсульта пугает больную более всего, нарочито обстоятельно провожу несложное неврологическое исследование — ведь она ждет этого! Сухожильные рефлексы слева несколько повышены, но симптом Бабинского отрицательный. Эпизод с затруднением речи довольно сомнительный (хрипоту после банальной простуды проще объяснить острым ларингитом, а кратковременное затруднение речи, которое больная не может четко описать, могло быть чисто истерического происхождения). Но найденная мною легкая ассиметрия рефлексов не позволяет с уверенностью сказать больной, что у нее и вообще не было никакого нарушения мозгового кровообращения. Поэтому надо обратить внимание больной на «смягчающие обстоятельства», которые у нее имеются. Я говорю: «Даже у ваших врачей были сомнения, действительно ли тот эпизод был на самом деле микроинсультом. Невропатолог не обнаружил ничего ненормального, хотя он осмотрел вас еще в приемном покое, то есть на высоте болезни. Да и такое надежное исследование как компьютерная томография не нашло отклонений от нормы. Но даже если вы действительно перенесли микроинсульт, то он был очень маленьким и не оставил никаких следов. У вас нет таких отягчающих моментов, как диабет, курение, болезнь сердца. Холестерин в крови у вас совершенно нормальный — это тоже очень важно. Наконец, ваши сонные артерии также нормальны: это показало ультразвуковое исследование. Значит, головной мозг получает нормальное количество крови. Я думаю поэтому, что у вас не больше шансов на нарушение мозгового кровообращения, чем у любой другой женщины вашего возраста».
Теперь надо разрешить ее сомнения касательно аспирина, который, конечно, ей вполне показан. Как известно, для профилактики тромбоза рекомендуют различные дозы — от 75 мг до 325 мг и более. Но больная в прошлом уже имела пептическую язву, а сейчас постоянно принимает по поводу пузырчатки кортикостероиды, которые даже без аспирина могут вызвать язву. Поэтому с аспирином надо здесь быть поосторожнее. Но если я просто поддержу назначение семейного врача, уменьшившего аспирин с 325 мг до 100 мг, это будет всего лишь еще одним — третьим — мнением. Больная может подумать, что консультант сказал так просто из коллегиальной солидарности, не желая подводить семейного врача. Недостаточно поэтому просто заявить безапелляционно: «Я считаю, что вполне хватит 100 мг аспирина». Больная должна увидеть, что это мое искреннее мнение. Надо представить аргументы, понятные ей, вот тогда у неё не останется сомнений. Поэтому я говорю: «Видите ли, действие аспирина на свертывание крови мало зависит от дозы. Лет пятьдесят тому назад, когда я был молодым врачом, мы лечили ревматизм — воспаление суставов и сердца, — давая больным три — четыре, а то и пять граммов аспирина в день, и при этом не наблюдали кровоточивости. Для того, чтобы подавить воспаление, нужны большие дозы аспирина, раз в десять — двадцать больше того, что Вы получаете, а чтобы снизить свертываемость, вполне достаточно ста или даже пятидесяти миллиграмм. Это доказано многочисленными исследованиями. Поэтому не тревожьтесь и спокойно принимайте ваши сто миллиграмм. Очень хорошо, что вы уже принимаете лосек, чтобы защитить желудок. Я уверен, что рецидива язвы у вас не будет».