В заключение я хотел бы сказать, что не всякие депрессивные симптомы надо сразу лечить антидепрессантами. Дело в том, что есть депрессия, как психиатрическая болезнь; главное её отличие в том, что она беспричинная и вызвана не трагическим обстоятельствами жизни, а, как теперь полагают, особым нарушением биохимических процессов в головном мозге. Антидепрессанты помогают именно потому, что они нормализуют этот нарушенный биохимизм. Но часто бывает депрессия просто как реакция нормального, в сущности, человека на какие-то тяжелые жизненные обстоятельства (смерть близкого человека, неразделенная любовь и т. п.). Такая реакция вполне естественна, даже если она и чрезмерна. В таких случаях нужны не лекарства, а моральная помощь — сочувствие, ободрение, утешение и, вообще, человеческое тепло.
Тему этой главы предложил мне в одной из наших многочисленных задушевных бесед мой близкий и давний друг профессор А.С.Бронштейн. Мне оставалось только развить то, что было им тогда высказано. Вот почему именно здесь я хочу сердечно поблагодарить его за постоянную помощь и поддержку. Впрочем, некоторые его мысли использованы и в других главах этой книги.
Трудный больной
Каждый врач встречает иногда больных, которые вызывают у него неприятную эмоциональную реакцию. Это может быть и недовольство, и раздражение, и отвращение, и гнев, и презрение, и даже враждебность. Характерно, что эти чувства возникают не тогда, когда имеются объективные трудности в постановке диагноза и выборе лечения. Тогда мы говорим всего лишь о трудных случаях. Они мобилизуют интеллект врача, и даже если все усилия заканчиваются неудачей, это причиняет только огорчение. Напротив, выражение трудный больной подразумевает психологические проблемы, возникающие у врача при общении с пациентом, который кажется ему несимпатичным, неприятным, противным. Общение с таким больным утомляет и надолго выводит из душевного равновесия. После такой встречи остается унизительное чувство беспомощности, плохо сделанной работы, поражения.
Всякий больной ожидает от врача, в первую очередь, помощи и сочувствия. Даже вечно озлобленный скандалист и мрачный хулиган знает, что уж в кабинете-то врача можно расслабиться и раскрыться: здесь не получишь удар в спину. Страдающий от одиночества человек также рассчитывает получить здесь хотя бы чуточку тепла. Многое нам могут простить — и недостаток знаний, и неопытность, и равнодушие, и даже плохое лечение, но только не враждебность. Ведь это самое настоящее предательство!
Врачи — не ангелы, и не застрахованы от недобрых чувств. Как же быть в таких случаях? Можно, конечно, просто попытаться скрыть неприязнь. Но, во-первых, это очень утомляет. Желание поскорее отделаться от этого больного и не обнаружить свою антипатию к нему мешает сосредоточиться на чисто медицинской задаче — что с больным, и что надо сделать. Внимание рассеивается, начинаешь делать досадные ошибки, которые иногда замечает даже больной. Во-вторых, полностью скрыть нерасположение удается редко — оно проявляется ведь не только в словах, но и в интонациях, взглядах, во всем поведении. И если больной догадывается, то общение становится еще более тягостным.
Гораздо разумнее и благороднее попробовать освободиться от этих недостойных чувств. Чтобы сделать это, надо сначала понять, почему этот больной вызывает у меня неприязнь? Рассмотрим несколько типичных ситуаций.
Отвращение могут вызвать такие черты личности больного, которые считают дурными повсюду, например, грубость, наглость, агрессивность, крайний эгоизм, злобность. Но ведь как врачи мы знаем, что эти отталкивающие особенности поведения указывают не на плохое воспитание, а на глубоко укорененные или врожденные свойства характера. Наше неодобрение и даже наказание не может исправить такого человека. Поэтому надо приучать себя относиться к этим признакам с чисто медицинской точки зрения, без моральной оценки, точно так же, как мы относимся к более привычным порокам развития, вроде заячьей губы или синдрома Дауна. Рассказывают, что когда знаменитому психиатру П.Б.Ганнушкину представляли на консультацию особенно колоритного больного с подобной аномалией характера, он восторженно восклицал: «Нет, вы только посмотрите, какой психопат! Ведь это золото, а не психопат!!!». И хотя в повседневной жизни такая личность может быть совершенно невыносимой для окружающих, удовольствие профессионала от встречи с ярким, характерным образцом определенной патологии вполне понятно: «Как в учебнике!». Такой сугубо медицинский подход освобождает врача от морального негодования и неприязни, которые мешают работать. Вдобавок, тогда можно гораздо полнее оценить больного — не только соматически, но и психологически. А ведь именно такая объективная и, главное, всесторонняя оценка позволяет лечить не болезнь вообще, а именно того человека, который сейчас пришел к нам за помощью. Кстати, если записать в историю болезни пусть даже всего несколькими словами эту бесстрастную психологическую оценку (например, «больной агрессивен, груб, конфликтует с медперсоналом» или «отказывается от обследований и лечения, недоволен квалификацией лечащего врача»), то в случае жалобы доктор будет чувствовать себя гораздо увереннее.