Сенека «Нравственные письма к Луцилию»
E. Kuebler-Ross, On Death and Dying, 1969. Есть русский перевод: Элизабет Кюблер — Росс «О смерти и умирании». Изд. «София», 2001.
Первые три книги посвящены вечным проблемам страдания и смерти, и это, на мой взгляд, лучшее, что может сказать нам человеческая мудрость. Последняя книга написана врачом на основе общения и длительных откровенных бесед с двумястами умирающими больными. В ней много благородных мыслей и ценных советов, она учит состраданию и любви.
Я не могу дать однозначного совета, как поступать в этой ситуации. Но в искусстве вообще нет универсальных рецептов. Каким цветом изображать море? Ребенок всегда рисует его синим, хотя оно бывает и серым, и черным, и голубым, и розовым, и белым — все зависит от освещения. Так и в нашем врачебном искусстве надо не только выяснить диагноз болезни, но и попытаться понять душевный мир пациента, его страхи, тревоги, надежды, желания и сообразовать все наше поведение, все наши слова с особенностями этой личности. Вот тогда мы выполним главный завет всех лучших врачей всех времен — лечить не болезнь, а больного.
«Каждый солдат должен понимать свой маневр»
Это изречение Суворова нередко приходит на ум, когда я размышляю о том, как мы должны лечить больных. Объяснюсь. Женщина лет пятидесяти говорит мне с тревогой, что у неё недавно обнаружили малокровие, велели принимать железо, но это не помогает: месяц назад гемоглобин был десять, а сейчас уже 9,9… Лицо напряженное, испуганное, взгляд пристальный, испытующий — что-то ей сейчас скажут? Неужели действительно будет объявлен тот самый приговор, который она подозревает? Или, что еще хуже, она увидит смущение врача, его бегающие глаза и услышит уклончивые, неопределенные слова, которые только подтвердят её опасения? Легко догадаться, что терзает её. Ведь первая мысль, которая возникает при беспричинном малокровии в немолодом возрасте — не рак ли это? И если доктор, вместо того, чтобы сразу послать больную к хирургу или к онкологу, просто назначает какие-то таблетки железа, значит дело совсем плохо, сделать уже ничего нельзя! Действительно, толку от лечения нет никакого, второй анализ стал еще хуже: вместо 10,0 г% — теперь 9,9!..
Вид у больной отнюдь не худосочный, общее состояние вполне хорошее. «Вам исследовали желудок и кишечник?» — «Да, сделали гастроскопию и колоноскопию, сказали, что там всё в порядке» — «А ультразвуковое исследование живота?» — «Тоже ничего не нашли». — «Месячные у Вас ещё есть?» — «Да» — «Обильные? Бывают сгустки крови?» — «Да, особенно в последнее время». Мое физикальное обследование также дает нормальные результаты. Я улыбаюсь и говорю, глядя больной в глаза: «Голубушка, никакого рака у Вас нет. Просто Вы стали каждый месяц терять больше крови, чем раньше, вот гемоглобин и снизился. Чтобы его восстановить, требуется железо, но оно плохо всасывается, и потому лечение довольно длительное. Кроме того, ведь кровопотеря у Вас пока повторяется, так что мы как бы носим воду в дырявом ведре. Но рано или поздно месячные прекратятся, и всё придет в норму. А то, что гемоглобин упал на 0,1 — так это вообще никакого значения не имеет: метод не очень точный. Даже если взять у Вас кровь для анализа сразу в две пробирки, то оба результата будут немного отличаться друг от друга». Больная облегченно вздыхает и уходит счастливая.
Из беседы с этой больной следует, что лечащий врач предпринял вроде бы все требуемые диагностические и лечебные мероприятия. Как и положено, он первым долгом исключил злокачественную опухоль или кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Вполне возможно, он тоже связал анемию с увеличенной менструальной кровопотерей. Во всяком случае, назначение железа в данной ситуации совершенно разумно. Но одно дело правильно ответить на экзамене на вопрос, что надо делать в случае анемии, как это рекомендовано в учебнике, и совсем другое дело лечить больного человека, у которого обнаружена анемия. Если бы доктор потратил буквально еще 1 (одну!) минуту, и в нескольких фразах объяснил суть болезни и каков его план действий, как бы он облегчил жизнь больной на многие месяцы! Она с доверием и послушно принимала бы таблетки и спокойно, терпеливо ждала бы неминуемого улучшения. Но он посчитал это лишним: ведь главное он всё равно сделал! И вот несчастная больная несколько недель проводит в предсмертной тоске и мысленно оплакивает своих детей, которых еще не успела вырастить.
Задача врача состоит не только в том, чтобы диагностировать болезнь и назначить лечение. Этим можно ограничиться разве что в ветеринарной практике. После того, как нам самим станет ясно, в чем проблема нашего пациента, и как ему можно помочь, мы должны всё это объяснить ему простыми и понятными словами. Этого требует, во-первых, закон, согласно которому больной имеет право знать всё о своей болезни. Но помимо юридической и моральной стороны, это требование имеет еще и чисто практическое, медицинское обоснование. Если пациенту ясно, почему его лечат именно так, а не иначе, или, выражаясь словами Суворова, если он «понимает свой маневр», то работа врача существенно облегчается, а лечение становится гораздо более эффективным.