Не спорю, если новое лекарство увеличивает шансы на спасение от смертельно опасной болезни пусть всего на несколько процентов по сравнению с прежним, его применение будет оправдано, невзирая на высокую цену. Но ведь таких лекарств очень мало. В громадном большинстве случаев врач имеет возможность выбирать из целого ряда медикаментов примерно одинаковой эффективности. Конечно, каждое из них имеет свои особенности: одно действует быстрее, другое — более длительно, третье как будто дает меньше осложнений и т. д. Но эти различия, как правило, не столь велики, чтобы объяснить громадный разброс в ценах. При этом совсем не обязательно, что самое дорогое лекарство является действительно самым лучшим. Многие лекарства быстро сходят со сцены, несмотря на самую лестную аттестацию в научных статьях.
Так, в первую половину ХХ века самым сильным средством для лечения сердечной недостаточности считался дигиталис (наперстянка). Сначала использовали просто порошок из листьев этого растения, затем стали применять отвары и спиртовые настойки. Потом появились еще более активные экстракты, свободные от балластных веществ, и, наконец, врачам были предложены в чистом кристаллическом виде гликозиды дигоксин и дигитоксин — действующее начало наперстянки. Кроме того, оказалось, что в некоторых других растениях (строфант, адонис, ландыш, олеандр и др.) есть вещества, похожие на глюкозиды наперстянки как по химическому строению, так и по их лечебному действию на сердце. Поэтому в популярнейшем справочнике М.Д.Мошковского «Лекарственные средства», вышедшем в 1972 году седьмым изданием, в главе «Сердечные глюкозиды» были подробные сведения о 39 (!) таких лекарствах. Вот этот поучительный список: Pulvis foliorum Digitalis; Infusum fol. Digitalis; Extractum Digitalis siccum; Digitoxin; Gitalen; Cordigit; Digoxin; Celanid; Abicin; Acetyldigitoxin; Lantosid; Dilanisid; Digalen Neo; Satiturani; Succudifer; Digicilenum; Digicil; Inf. Herbae Adonidis vernalis; Extr. Adonidis vernalis siccum; Adonisidum; Adonisidum siccum; Cordiasidum; Strophantin; Tinct. Strophanti; Tinct. Convallariae majalis; Extr. Convallariae sicc.; Convallotoxin; Corglycon; Erysimin; Erysimosid; Cardiovalen; Cymarin; Olitorisid; Neriolin; Cornerin; Periplocin; Gomphotin; Corelborin. Надо особо подчеркнуть, что среди этих названий нет синонимов: каждое из них обозначает отдельный препарат с индивидуальной химической и фармакологической характеристикой! Каждое из этих лекарств, несомненно, обладало кардиотонической активностью: об этом свидетельствовали соответствующие экспериментальные и клинические исследования. Каждое из них имело среди врачей своих сторонников, и потому все они продавались в аптеках в одно и то же время. Но прошли годы, и что осталось от этого головокружительного изобилия? Только одно средство — дигоксин!
Нет сомнения, что такой же «естественный отбор» постепенно произойдет среди столь многочисленных ныне бета-блокаторов, кальциевых блокаторов, статинов и прочих новейших лекарств, которые не устает обрушивать на врачей фармацевтическая промышленность. Так стоит ли, сломя голову, тотчас прописывать больному самоновейшее средство только потому, что его расхвалили в последнем номере медицинского журнала? Лучше подождать результатов других исследований, а еще лучше пока справиться в аптеке, сколько стоит это новое лекарство.
Здравый смысл и доказательная медицина
В ноябре 1992 г. в одном из самых влиятельных медицинских журналов США появилась статья нескольких авторов под названием: «Доказательная медицина: новый подход к обучению» — (JAMA 1992; vol. 268, p. 2420–25). Это был своеобразный манифест, призывавший к преобразованию клинической медицины на новых методологических основах. Прежде врачи постигали новые истины и совершенствовали диагностику и лечение на основе тщательного изучения каждого больного в отдельности или их небольших групп. Такая практика объявлялась устарелой, мало достоверной и ненадежной. По-настоящему доказательными следовало считать только выводы, получаемые при исследовании большого количества больных в каждой группе. Особенно возрастает достоверность, если эксперименты планируют с учетом современных методических требований: контролируемый подбор больных (рандомизация), использование двойного слепого опыта, одновременное проведение наблюдений в нескольких крупных лечебных центрах. Нечего и говорить, что прежние примитивные методы количественной обработки результатов, вроде вычисления средней арифметической или процентов также неудовлетворительны; их надо заменить новейшими статистическими методами. Лечащий врач должен опираться в своей работе не столько на личный опыт, который всегда ограничен, и не на опыт и интуицию своих наставников, а на тщательно проверенные, бесспорные факты новой, доказательной медицины.