Недавно в Arch Intern Med. 2010:170:1081–1084 было опубликовано исследование, согласно которому 95 % американских врачей придерживаются этой самой оборонительной тактики, то есть назначают гораздо больше исследований и процедур, чем нужно в действительности, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований. Более 20 % всех рентгеновских, компьютерно-томографических и ультразвуковых исследований, 18 % лабораторных исследований, 28 % направлений на консультацию к специалистам, и 18 % госпитализаций были обусловлены не реальными медицинскими показаниями, а исключительно страхом перед судебным преследованием. По ориентировочным оценкам, такая тактика оборачивается дополнительным расходом более ДВУХСОТ ДЕСЯТИ МИЛЛИАРДОВ долларов в год, то есть около 10 % всего бюджета здравоохранения США.
Но проблема не ограничивается только денежным ущербом. Еще важнее нежелательные психологические последствия. Чтобы переложить ответственность за конечное решение на самого больного, врач должен добросовестно проинформировать своего клиента обо всех опасностях и нежелательных результатах, которые могут возникнуть в процессе рекомендуемого обследования и лечения. На первый взгляд такой шаг разумен, понятен и его надо приветствовать. Однако представим себе, как это может выглядеть на самом деле при слишком уж буквальном и рьяном следовании новой методе. Допустим, у больного высокое артериальное давление — эссенциальная гипертензия. Сначала обнадежим его, что сейчас медицина располагает обширным арсеналом высокоэффективных средств от этой болезни. Но затем честно предупредим, что если назначить бета-блокаторы, то могут появиться астматические явления или слишком замедлится пульс, или возникнут сексуальные нарушения; не исключены также поносы, тошнота, слабость, сонливость, головокружение, галлюцинации, ночные кошмары и т. д. (я просто переписал то, что перечислено в инструкции для больного, которую фармацевтическая фирма вкладывает в коробочку с лекарством!). Если же выбрать кальциевые блокаторы, то могут возникнуть отеки на ногах, запор, головные боли. Прием мочегонных может вызвать мышечную слабость, импотенцию, повышение сахара в крови, провоцировать приступ подагры и т. д. Еще более пугающими покажутся в таком бесстрастном изложении различные инвазивные диагностические и лечебные методы вроде зондирования сердца или пункционной биопсии. «Так что же делать?» — спрашивает растерянный больной.
— «Я изложил Вам все «за» и «против», и Вы сами должны выбрать лечение» — невозмутимо отвечает доктор. Бедняга ведь не знает, что передовые умы давно объявили патерналистскую методу устарелой и унижающей достоинство свободного человека. Он продолжает взывать о помощи: «Но Вы-то, доктор, как бы Вы поступили на моем месте?».
Конечно, я несколько утрировал ситуацию. На самом деле, переговоры «равных» сторон обычно заканчиваются тем, что мы даем конкретный совет, а больной послушно ему следует. Да и как может быть иначе? Представление, что больной может сам принять правильное решение, если предоставить ему всю нужную информацию, в значительной степени иллюзорно. Уже сама болезнь часто угнетает и деморализует больного. И если перед его и так уже испуганным взором приоткрыть перспективу новых, дополнительных опасностей, то разве можно рассчитывать на хладнокровное и адекватное решение?
В последнее время стало модным уподоблять врача другим профессионалам из сферы обслуживания. Но это сравнение хромает на обе ноги. Когда мы обращаемся, например, к портному, тот может посоветовать нам пиджак двубортный или однобортный, приталенный или свободный. В этой ситуации мы, действительно, сами спокойно и без труда принимаем собственное решение именно потому, что оно не является жизненно важным. Но вот пациенту объявляют, что у него обнаружен рак предстательной железы, и что лечение может быть либо хирургическим, либо лучевым. В ответ на свои вопросы он узнает, что наиболее надежным методом является хирургическое удаление железы, но при этом часто бывают такие тягостные осложнения, как недержание мочи и импотенция. При лучевой терапии эти осложнения встречаются реже, но зато бывают другие осложнения, вроде лучевого проктита или лучевого цистита. Наконец, в ряде случаев можно ограничиться всего лишь бдительным наблюдением, поскольку это заболевание часто протекает очень медленно. Больной может даже заглянуть в медицинский учебник. Там беспристрастно изложены все «за» и «против» каждого из современных методов лечения, возможные осложнения и их частота при каждом варианте лечения. Но ведь учебник предназначен не для больного, а для врача, и только он может выбрать наилучший вариант именно потому, что он является незаинтересованной стороной. У самого же пациента эта обильная информации к размышлению вызывает только растерянность. В эту трудную минуту он нуждается не в статистических выкладках и не в результатах сравнительных исследований, а совсем в другом — в дружеском совете, то есть совете, который содержит не только логические аргументы, но и моральную, эмоциональную поддержку.