Забавной иллюстрацией нарастающего отчуждения врача от больного служит история аускультации. Врачи еще со времен Гиппократа иногда прикладывали ухо к грудной клетке своих пациентов, чтобы услышать шум сотрясения при гидропневмотораксе (succusio Hippocratica). Однажды Лаэннек (1781–1826) обследовал молодую пышнотелую женщину. Чтобы не смущать её непосредственной аускультацией, он скатал лист бумаги в трубку и приложил эту трубочку к больной. К его изумлению, звуки стали гораздо отчетливее! Так появился стетоскоп, с которого началась революция в диагностике вообще. Однако первоначальное назначение этого прибора состояло в том, чтобы отделить врача от больного! Сперва это была коротенькая деревянная трубочка (жесткий стетоскоп), и доктору приходилось придвигать свою голову почти вплотную к больному. Затем трубку удлинили и сделали гибкой — получился современный фонендоскоп; аускультировать стало удобнее, но расстояние между врачом и больным увеличилось. Прогресс на этом не остановился. Ныне, когда больной обращается к нам за помощью, нередко он встречает вместо приветливого взгляда и мягких рук какой-нибудь новейший диагностический прибор, который своим холодным блеском, бесчисленными проводами, лампочками и мерцающим экраном создает атмосферу одиночества и тревоги. А рентгенолог вообще исследует больного, находясь совсем в другой комнате… И вот ирония судьбы: стетоскоп, созданный когда-то в попытке отделить врача от больного, оказывается ныне чуть ли не единственным средством, заставляющим врача физически прикоснуться к своему пациенту!
Закончу наблюдением, которое натолкнуло меня на эти размышления. Несколько лет назад мне позвонил незнакомый больной и попросил проконсультировать его. «А что у Вас за проблема?» — «Год назад мне пересадили сердце, и у меня есть несколько вопросов». Мне за всю жизнь ни разу не пришлось встретиться с таким больным. Это было интересно, и я сразу согласился. Как и полагается, сначала я расспросил больного, потом выслушал его сердце и легкие в положении стоя и лежа, осмотрел шейные вены, прощупал живот — нет ли застойной печени, проверил на стопах пульсацию и наличие отеков, измерил давление, и только после этого рутинного осмотра, занявшего всего две-три минуты, уселся читать толстую пачку медицинских документов. В этот момент больной сказал: «Знаете, доктор, меня еще никто не смотрел так, как Вы.». Я ужасно удивился. Ведь перед такой ответственной операцией больного обследовали в одной из лучших больниц страны десятки врачей. Конечно, в первую очередь, их заботили такие проблемы, как совместимость тканей, состояние почек, печени и легких, давление в малом круге, систолический выброс левого желудочка и т. п. Чтобы ответить на эти важные вопросы, требуются самые современные генетические, биохимические и гемодинамические исследования. И всё же достойно сожаления, что ни один из этих специалистов, несомненно, высочайшей квалификации не удосужился провести рутинное физикальное обследование.
А ведь наверняка каждый из них, подходя к больному, счел своим долгом для начала приветливо улыбнуться, поздороваться и представиться. Зачем же они тратили свое время на эти действия, которые уж подавно не имеют отношения к пересадке сердца, если они считают излишними даже перкуссию и пальпацию? Очевидно, не из одной лишь вежливости. Они поступали так, чтобы успокоить больного, расположить его к себе, завоевать его доверие, то есть создать благоприятную обстановку для обследования и лечения. Действительно, не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, что больной ожидает любезного и вежливого отношения к себе и будет неприятно разочарован и даже возмущен, если этого не произойдет. Но разве больной ожидает от врача только вежливости? У него есть свое представление, каким должен быть хороший врач, как он должен поступать. Конечно, больной судит только о видимой стороне, но в наблюдательности ему не откажешь. Во французском медицинском журнале я прочел забавную шутку. Больной робко спрашивает: «Доктор, почему вы слушаете мое сердце справа, ведь оно находится слева?!» — «Вздор, мы уже давно всё переменили.». Больному не угнаться за нашим стремительным прогрессом, и он всё ещё надеется, что врач расспросит его, простукает, приложит фонендоскоп, прощупает живот. Так почему не уважить эти скромные и такие справедливые ожидания больного? Ведь это более полезный способ завоевать его доверие, чем простая вежливость.
Любой учебник семиотики и диагностики внутренних болезней обязан в целях академической полноты познакомить студента и начинающего врача со всеми диагностическими признаками и методами. В начале своего врачебного пути я еще не мог знать, что из этого изобилия пригодится по-настоящему, и потому прилежно старался запомнить всё. Но вот прошли десятилетия, и в моем арсенале осталось не так уж много средств. Зато все они мои надежные, испытанные друзья. Каждый день они помогают мне ставить диагноз, не отходя от постели больного. Вот об этих-то средствах и приемах, основанных на личном полувековом опыте врача общей практики, я и хочу рассказать молодым докторам. Конечно, такой подход неизбежно страдает субъективностью. Вполне возможно, что другие опытные врачи используют несколько другой набор диагностических приемов. В оправдание я могу честно заверить, что всё здесь не переписано из других книг на новый манер, а является результатом многолетних проверок прочитанного, собственных размышлений и поисков.